Analýza dat o rodičkách z registru Národního referenčního centra – úvod

V září 2015 jsem pro Platformu zdravotních pojištěnců vypracovala analýzu vybraných dat z databáze Národního referenčního centra (NRC) za roky 2009-2013. Motivací pro její zadání a vypracování byla analýza Jarmily Hnilicové publikovaná v průběhu roku 2015 na webu jaksekderodi.cz a na společné konferenci ČGPS a SGPS v Bratislavě v květnu 2015. Analýza paní Hnilicové vycházela jak z dat NRC tak z dat ÚZIS, avšak navzdory jejím opakovaným žádostem pouze anonymizovaných. Celá analýza je v podobě PDF dokumentu ke stažení zde.

Motivace

Neanonymizované souhrny základních markerů porodnické péče pro jednotlivá porodnická zařízení se přitom v různých zemích běžně publikují, a to nejen dle zdravotnických zařízení, ale někde i podle jednotlivých poskytovatelů péče. Příkladem může být například švédská ročenka Graviditeter, förlossningar och nyfödda barn, která kromě obvyklých shrnutí obsahuje podrobné tabulky podle jednotlivých zdravotnických zařízení k těmto položkám: celkové počty, použití metod tlumení bolesti, císařské řezy plánované a neplánované, VEX, nástřih a závažná poranění dělená podle parity, odchod 0-2 dny po porodu. Je opakovanou zkušeností, že zveřejňování konkrétních výsledků dle pracoviště nebo poskytovatele péče (lékař, porodní asistentka) poskytuje pro klienty i poskytovatele péče cennou zpětnou vazbu a vede ke snížení míry porodnických intervencí – zejména o tu část, která je prováděna jako zvyk nebo ze strachu z možných soudních žalob, nikoli ze skutečných zdravotních důvodů.

Publikace

První informace o analýze přinesl 17. září 2015 portál iDNES a tištěná MF DNES. Oba texty se zaměřily na rostoucí míru císařských řezů, avšak přehnaně akcentovaly nechuť a strach žen rodit vaginálně jako důvod pro její růst. Toto jsem komentovala na blogu. Komplexnější výstup zprávy byl publikován 25. září 2015 v Medical Tribune spolu s reakcí vědeckého sekretáře ČGPS, která se v otázce důvodů pro růst císařských řezů od mých závěrů příliš neliší.

Vzhledem k tomu, že Medical Tribune již podrobnější výstupy publikovat neplánuje, zveřejňuji celou zprávu zde na blogu. Jde o rozsáhlý materiál, a proto bude publikován v několika dílech, dostupných linkem odtud, z jednotlivých podkapitol i z hlavní strany blogu.

1. Počty – představení dat, rozdělení zdravotnických zařízení (ZZ) dle počtu porodů, regionální struktura
2. Císařské řezy – míra císařských řezů v letech 2009-2013, porovnání perinatologických a intermediárnách center, porovnání krajů a jednotlivých ZZ
3. Komplikovaná ukončení vaginálního porodu – akutní císařský řez, operativní vaginální porod, dle jednotlivých ZZ
4. Porod koncem pánevním a porod dvojčat – časový vývoj porodů koncem pánevním, vývoj porodů vaginálních a císařským řezem u těchto dvou porodnických situací
5. Sutury hráze – šití poranění hráze celkem a poranění III. a IV. stupně

Interpretace dat

Při interpretaci zprávy je nutné zvažovat několik skutečností. Za prvé, analýza je zpracována z údajů hlášených zdravotnickým zařízením pojišťovnám. Nemusí, zejména v “rozmazanějších” situacích jako vaginální porod ukončený císařským řezem nebo šití ruptury/nástřihu hráze, odrážet skutečnost, a to v obou směrech, nadhodnocení i podhodnocení. Stejně tak mohou změny v hlášení některých skutečností podléhat vývoji čistě z důvodu zvykání si na nový způsob evidence DRG. O to důležitější je, aby klientská i odborná veřejnost konkrétní a správné údaje po zdravotnických zařízeních vyžadovala, analyzovala a diskutovala – ať již požadavkem propojit existující databáze nebo tlakem na jednotlivá zdravotnická zařízení.

Je také třeba mít na paměti, že poslední údaje v databázi jsou z roku 2013. Vzhledem k tomu, že i odborníci odhadují, že až třetina zákroků je provedena z důvodu rutiny/forenzních obav a nikoli z důvodů zdravotních, je velmi dobře možné, že údaje některých ZZ již neodráží aktuální stav (změní se vedení → změní se styl práce). Je v přímém zájmu zdravotnických zařízení, aby svoje výsledky publikovaly a pomáhaly tak klientské veřejnosti utvořit co nejpřesnější obraz o poskytované péči.

Pozorované trendy

Zpráva zjištěné výsledky průběžně komentuje. Některá pozorování, zejména z podrobnější regresní analýzy, která není prezentovaná v tabulkách, však považuji za zajímavé zdůraznit zvlášť.

• míra porodů císařským řezem (CŘ) není korelovaná s velikostí porodního zařízení (jsou velká zařízení s nízkým počtem sekcí a malá s vysokým i naopak)
• míra vaginálních porodů KP/dvojčat je opačně korelovaná s celkovou mírou CS (tedy kde inklinují celkově k sekcím, budou tak řešit i porody dvojčat a KP, a naopak)
• podobně je korelována i míra operativních ukončení (kleště, VEX), ale výše korelačního koeficientu je poměrně nízká (vyšší afinita k CŘ vede k menší preferenci ukončení porodu vaginální operací, ale vztah není tak silný jako v předchozím případě)
• s rostoucím podílem sekcí klesá podíl akutních sekcí (silná korelace) – porodnice s vyšší afinitou k CŘ je zřejmě raději rovnou plánují
• s rostoucím podílem sekcí roste podíl vaginálních porodů ukončených sekcí – tam, kde inklinují k sekcím, mají tendenci takto spíše završovat i vaginálně vedené porody
• při porovnání historických dat o porodech koncem pánevním (2000-2013) je zřejmé, že nejméně třetinu nárůstu podílu císařských řezů má na svědomí neco jiného než zdravotní důvody. Fyziologicky se polohou koncem pánevním v závěru těhotenství prezentuje do 5% dětí a tak tomu v ČR bylo až do roku 2005. Za posledních 10 let však celkový počet tohoto typu porodu vzrostl více než dvojnásobně, aniž by se jednalo o děti nedonošené nebo vícerčata. Data významně poukazují na zřejmou neochotu počkat na otočení dítěte záhlavím a místo toho je těhotné doporučen a naplánován císařský řez.

Závěry

Za skutečně významnou informaci pro rodičky v ČR považuji zjistění, že existují objektivní rozdíly ve způsobu poskytované péče nejen mezi různými zdravotnickými zařízeními, ale i uchopitelné rozdíly regionální. Tyto rozdíly jsou přitom takové povahy, že je nelze vysvětlit pouhou náhodou (zůstávají konzistentní v průběhu let) nebo výhradně velikostí a specializací pracoviště. Je zřejmé, že v nich bude hrát výraznou roli jednak geografická tradice, jednak lokální vedení zdravotnického zařízení. Například v Jihomoravském kraji je zřetelně nižší míra ukončování porodů císařským řezem a vyšší preference ukončování i složitějších těhotenství – poloha koncem pánevním, dvojčata – vaginálně v porovnání například se Středočeským krajem včetně Prahy. Jižní Morava a Zlínsko si přitom udrželo i tradici silné role porodní asistentky jako hlavní pečovatelky o rodící ženu. Vliv konkrétního vedení porodnického oddělení je přitom ještě silnější. Jak jinak si vysvětlit, že porodnice ve Vyškově užívala ve sledovaném období císařského řezu v míře nižší než 10% všech porodů, zatímco porodnice v Neratovicích v míře přes 40%? Obě zařízení jsou přitom podobně veliká a podobně daleko od krajského centra specializujícího se na riziková těhotenství a porody. Pokud si rodička vybere vaginálně porodit ve Vyškově, je její šance neplánovaně porodit císařským řezem 3-4x nižší než v Neratovicích ( 5% vs. 15-20 %). Znamená to, že se neratovický personál více bojí nebo má méně trpělivosti a volí raději operativní řešení? Znamená to, že vykázáním akutního porodu císařským řezem ve skutečnosti maskuje plánovaný císařský řez z vůle rodičky? To jsou otázky, které by si měly klást jak klientky porodních oddělení, tak jejich vedení a tak i zdravotní pojišťovny, a nejen v otázce císařských řezů, ale i dalších úkonů a skutečností souvisejících s porodem: nástřihy hráze a vznik vaginálních poranění, aplikace různých postupů tlumení bolesti, užití vaginálních operací včetně zákroků typu tlak na fundus, využívání časných odchodů matky a dítěte do domácího prostředí (ambulantní porod) a dalších. Proto považuji za velmi důležité, aby byla podrobná data o těchto úkonech centrálně a jmenovitě pro každé zařízení pravidelně zveřejňována, poskytována k další analýze a diskutována. Zpětná vazba z řad odborné i klientské veřejnosti totiž prokazatelně přispívá k nastavení péče tak, aby byla zdravá a komfortní pro všechny zúčastněné.