Novorozenecká a perinatální úmrtnost – jsme skutečně nejlepší?

Na podzim 2011 jsem publikovala verzi Zdravotnických novin článek, ve kterém se zabývám českými daty perinatální úmrtnosti a zabývám se i odlišnou českou definicí mrtvěrozeného dítěte. Portál iDnes.cz rozhovorem s názvem “Novorozenecká úmrtnost u nás není tak nízká, jak se Česko chlubí”, do kterého jsou tyto informace zapracovány. Je třeba poznamenat, že nabytím účinnosti nového Zákona o zdravotních službách od 1. dubna 2012 došlo ke sladění definice mrtvorozeného dítěte s definicí běžnou v EU.

Kdykoli se začne mluvit o možnosti přenesení části péče o těhotné a rodící ženy v Česku na porodní asistentky, okamžitě se vynoří argument, že naše země má všeobecně nejnižší novorozeneckou a perinatální úmrtnost, a to zcela jednoznačně zásluhou úrovně lékařské péče, a nelze tudíž jakýmkoli způsobem dovolit, aby tato pozice byla ohrožena. Co ale doopravdy říkají čísla?

Citujme z komentáře doc. MUDr. Aleny Měchurové, CSc. k doporučeným postupům v perinatologii: „Argumentace zahraničními zkušenostmi je lichá – všechny země tolerující domácí porody vykazují horší výsledky perinatální péče než Česká republika, navzdory tomu, že doma probíhají pouze porody, kde je očekáván fyziologický průběh.“ Nechejme však nyní stranou argumenty dokládající, že zmiňované přenesení péče není nikterak ohrožující ani pro zdraví matek, ani pro zdraví jejich dětí, a podívejme se na samotný argument „nejnižší úmrtnosti“.

Perinatální úmrtnost (uváděná v jednotkách promile – ‰), tedy počet mrtvorozených a zemřelých do 7. dne po porodu na 1000 živě i mrtvě narozených, je vskutku dobrým indikátorem úrovně prenatální, perinatální a neonatální péče. Ve světovém měřítku. Porovnávámeli například Nigérii se 72 ‰, Egypt s 37 ‰ a Japonsko s 1,2 ‰, je vliv rozvinuté zdravotní péče na výsledek těhotenství celkem zřejmý. Začneme-li porovnávat průmyslově, zdravotně a hygienicky podobně vyspělé země, od určité úrovně se do v zásadě drobných nuancí v hodnotách perinatální úmrtnosti začnou promítat jiné faktory než kvalita zdravotní péče.

Rozpory v definicích i hlášeních

V prvé řadě je tu fakt, že každá země si perinatální úmrtnost počítá tak trochu po svém. Většina evropských zemí nyní používá hmotnostní hranici 500 gramů jak pro živě, tak pro mrtvě narozené děti. V ČR se za mrtvě narozené považuje dítě neprojevující známky života a vážící alespoň 1000 gramů. Ročně se tedy v Česku narodí téměř dvě stovky dětí, které podle běžněji užívané definice spadají mezi narozené, podle české definice však mezi potraty. Další rozpory existují v hlášení mrtvorozenosti.

Podle zprávy ÚZIS „Rodička a novorozenec za rok 2009“ chybí v hlášeních z porodnic 70 mrtvě narozených, zachycených ve statistikách ČSÚ. Překonáme-li i tyto technické překážky a údaje přepočítáme tak, aby byly srovnatelné s ostatními zeměmi, dostaneme místo uveřejňovaného údaje perinatální úmrtnosti 3,6 ‰ (rok 2009) číslo 5,2. Sousední Rakousko za stejný rok uvádí hodnotu 5,6 ‰, Německo 5,3, Švédsko a Norsko 4,9, Velká Británie 7,6, Nizozemsko 5,7. Tvrzení, že všechny země „tolerující domácí porody“ mají horší perinatální výsledky než Česká republika, je tak vyvráceno už těmito několika čísly – lepšími výsledky Švédska, srovnatelnými výsledky Německa.

Odlišný přístup k etickým otázkám

Stejný příběh píší i údaje o novorozenecké úmrtnosti, obvykle definované jako podíl počtu dětí živě narozených, avšak zemřelých do 28. dne po porodu na 1000 živě narozených. Česko se se svými 1,6 ‰ za rok 2009 řadí do pestré skupiny evropských zemí: mezi Island (1,0), Lucembursko (1,4), Švédsko, Slovinsko (1,6), Finsko, Norsko, Řecko (2,0), s Dánskem, Německem a Rakouskem v blízkém závěsu (2,3–2,5). V některých z těchto zemí je přitom nabídka porodních asistentek včetně porodu doma součástí systému (Island, Švédsko, Německo, Dánsko, Rakousko). V rozdílech mezi tak nízkými čísly už přestávají hrát zásadní roli kvalita, vybavení a schopnosti lékařů té které země (ty jsou od určité úrovně prakticky vyrovnané) a začíná se do nich promítat mimo jiné kulturní přístup k různorodým etickým otázkám:

• rozhodování při záchraně dětí narozených předčasně / poškozených porodem / narozených s vývojovou vadou,
  
• otázky intenzivnosti a plošnosti genetického screeningu,
  
• až lehkovážné používání invazivních metod a postoj silně podporující potraty z indikace vývojové vady (v ČR),
  
• podpora informovaného rozhodování rodičů (v jiných zemích).
  

Neznalost, nebo manipulace?

Země, v nichž jsou rodiče a jejich kompetence daleko více podporovány v otázkách prenatální a diagnostické péče i v rozhodování o způsobu a místu porodu, země považující za samozřejmou péči o dítě a matku jako jednu společnou jednotku v poporodní péči mají po uvážení všech těchto aspektů výsledky perinatální a neonatální úmrtnosti plně srovnatelné s Českem. Je tedy nezpochybnitelnou skutečností, že země podporující péči porodní asistentky o těhotnou a rodící a právo výběru místa porodu nemají výsledky jednoznačně horší než Česká republika; zda opačná tvrzení plynou z neznalosti faktů, nebo jsou záměrnou manipulací, již nechejme na čtenáři.

Uvedená data, spolu s dalšími argumenty a vědeckými studiemi, tedy ukazují, že rozšíření porodní nabídky a podpora rodičovských kompetencí je možná a v souladu s právními a etickými normami žádoucí, a to bez obav, že by to ovlivnilo čísla, jimiž se tak rádi chlubíme.