Proč se některé studie o porodu doma tak zásadně liší od jiných?

V půli října vyšla v Journal of Perinatal Medicine studie dvojice amerických lékařů Grünebauma a Chervenaka, která se znovu vrací k datům z americké databáze Centers for Disease Control (CDC) a která se pokouší na globálních celoamerických datech shrnout, z jakých příčin umírají novorozenci v USA u porodů doma a u porodů v nemocnici. Český Zdravotnický deník studii interpretuje pod titulkem “Nejčastěji novorozenci umírají při domácích porodech. Ohrožují je komplikace a infekce”. Třebaže závěry článku (napsaného známými odpůrci samostatného rozhodování žen o těhotenské a porodní péči obecně a porodu doma zvlášť) interpretuje celkem věrně, zapomíná – možná záměrně a možná jen z neznalosti – na to, že pokud článek o něčem vypovídá, pak jen a pouze o tom, co se ohledně porodní péče děje výhradně v samotných Spojených státech.

V uplynulých deseti letech se porovnání výsledků péče u plánovaného porodu doma a plánovaného porodu v porodnici věnovaly desítky studií pocházejících z různých zemí. Ucelený komentovaný přehled všech materiálů pravidelně publikuje pod open source licencí kanadská profesorka Saraswathi Vedam s kolegy (přehled do října 2013, doplněk přehledu do září 2014, další studie z let 2015 a 2016 jsou uvedeny v přehledu nejvýznamnějších studií níže). Až na dvě výjimky, kterým se budu věnovat později, vykazují jeden nápadný rys:

Studie, ve kterých je plánovaný porod doma s porodní asistentkou ve zdraví novorozence plně srovnatelný s porodem v nemocnici (s porodní asistentkou nebo s lékařem), pocházejí ze zemí, kde je porod doma a profesní asistence u něj součástí nabízeného zdravotního systému; a to

1. z hlediska organizačního (prostupnost péče tam i zpět, spolupráce mezi PA a dalšími odborníky)
2. z hlediska finančního (proplácení péče)
3. z hlediska vzdělávání a licencování porodních asistentek.

Současně vychází tyto studie z prospektivního (tedy od rozhodnutí do budoucnosti) zkoumání dobře definovaných kohort (skupin) žen. K ženám, které plánují ke konci těhotenství porod doma (bez ohledu na to, kde skutečně porodí) v péči porodní asistentky, jsou vybrány náhodně ženy plánující porod v porodnici, které se jim ve zdravotních a sociálních aspektech co nejvíce podobají. Tím jsou vlivy těchto potenciálně modifikujících faktorů maximálně eliminovány a výsledek lze pak připsat čistě typu a místu péče. (Pozn. tento způsob designu studie je druhá nejlepší varianta po tzv. randomizovaném experimentu, který však není z etického hlediska v tomto případě přípustný). Data jsou v těchto studií získávána přímo ze zdravotních karet (navázaných na proplácení péče) a jsou velmi spolehlivá. Takové studie opakovaně proběhly ve dvou kanadských provinciích (Britská Kolumbie a Ontario), ve Velké Británii a v Nizozemí. Jejich výsledky interpretuji například zde a zde.

Studie, ve kterých vychází porod doma jako zdravotně horší varianta pro dítě, pocházejí všechny z USA. Z hlediska porodu doma jsou USA zemí, která je

1. velmi různorodá v legislativě, registraci a požadavcích na vzdělávání PA včetně legality porodu mimo zdravotnické zařízení (v některých státech není vůbec legislativně ošetřen nebo je zakázán)
2. zemí bez skutečně existující navazující péče – pokud něco probíhá, pak čistě na základě domluvy konkrétních zařízení; do toho spadá i na mnoha místech obtížná dostupnost záchranných služeb
3. zemí bez jednotného systému proplácení zdravotní péče; toto má známé důsledky zejména pro chudší část obyvatel z hlediska sledování komplikací v těhotenství i možnosti si “dovolit” péči v nemocnici, byť by byla urgentní
4. mimo jiné i zemí, kde ženy i děti černošského původu umírají 4x častěji než ženy a děti jakéhokoli jiného původu (velmi často z důvodů podobných jako v předchozím bodu)

Současně vycházejí – až na níže diskutovanou výjímku studie Snowden et al. – výhradně z CDC registru, který bychom mohli připodobnit českému Národnímu registru reprodukčního zdraví. Třebaže jsou tak počty porodů v jednotlivých kohortách ohromující (miliony porodů vypadají na první pohled velmi důvěryhodně), ve skutečnosti jde o velmi heterogenní směsi rodiček, o kterých kromě týdne těhotenství nelze říci prakticky nic určitého, ani z hlediska jejich zdravotního stavu, péče poskytované v těhotenství, etnicity, sociálních podmínek; nepracují ani se spolehlivostí údajů (nejde o zdravotní karty, ale o “hlášení dotazníkem”). Analyzovat v takové situaci čistě dotazníkem nahlášené příčiny úmrtí a nezabývat se reálnou porovnatelností vzorků je přinejmenším neprofesionální.

Jedinou výjimku v amerických studiích (z nichž většina je z pera Grünebauma a Chervenaka) tvoří studie Snowdena et al., která vyšla v prosinci 2015 v New England Journal of Medicine. Sledovala situaci u plánovaných porodů doma v letech 2012 a 2013 v Oregonu. V Oregonu se odehraje 2.5% ze všech porodů, dalších 1.5% v porodních domech. V roce 2012 byla do dotazníku k rodnému listu (stejný zdroj jako data CDC) přidána otázka, jaké bylo plánované místo porodu. Požadavek na platnou licenci porodní asistentky však byl přidán až v roce 2015, v době sběru dat neexistoval žádný požadavek na vzdělání a licenci asistující osoby. Autoři studie velmi pečlivě adjustovali výsledky na věk, paritu, etnicitu a preexistující zdravotní podmínky matky. Z hlediska zdravotních výsledků na straně dítěte byli i v této studii nalezeny horší výsledky u plánovaných porodů mimo zdravotnické zařízení; nešlo však o tak obří rozdíly, jaké publikují Chervenak a Grünebaum, a to i přesto, že naa rozdíl od nich započítali plánované porody doma, které skončily v nemocnici, jako domácí. Snowden et al. také v rozporu s těmito autory konstatují, že situaci lze nejlépe napravit maximálním připodobněním podmínek pro mimoklinický porod těm, jaké jsou v Evropě (Nizozemí, Dánsko, UK) a v Kanadě (Britská Kolumbie, Ontario), tedy požadavky na vzdělávání a praxi porodních asistentek a komunikaci a spolupráci při sdílení a předávání péče (cituji: “The extent to which midwifery is integrated into a health care system probably explains some of the differences in practice and outcomes reported in U.S. and European studies. For example, the Dutch home-birth system (in which home birth is common and adverse outcomes are rare) includes formal collaborative agreements between out-of-hospital and in-hospital providers, clear and mutually agreed-upon stratification of risk, and protocols for the transfer of care. The process of devising evidence-based guidelines for U.S. home births is under way.”). Současně také upozorňují na fakt, že ženy, které plánovaly porod doma, měly výrazně nižší míru poranění, císařských řezů a dalších negativních zdravotních výsledků, a že by se od mimoklinických porodních asistentek měli poskytovatelé nemocniční péče velmi učit. O této studii Zdravotnický deník také napsal; škoda, že studii z kanadského Ontaria, která vyšla ve stejnou dobu a ukazovala plnou srovnatelnost ontarijské péče doma a v nemocnici, tehdy úplně vynechal. Pěkný rozbor obou studií si lze přečíst v angličtině alespoň zde a rozhovor s dr. Snowdenem zde.

Druhou výjimkou ze studií, které ukazují plánované porody doma v negativním světle, je metaanalýza Wax et al., jejíž metodologická pochybení jsou rozebrána v tomto mém článku a netřeba jí věnovat další pozornost.

V diskusi o porodu doma v České republice jsou neustále slyšet stejné dva proudy, jaké byly naznačeny výše. Rodiče volající po svobodné volbě místa a způsobu porodu (a jjeich porodní asistentky) žádají začlenění mimoklinické péče, aby mohli přivádět děti na svět se stejnou jistotou péče jako v Dánsku nebo Nizozemí. Zástupci lékařské obce a ministerstva zdravotnictví, kteří brání status quo, studie ze zemí se zavedenou péčí systematicky ignorují a zaštiťují se výhradě studiemi americkými z pera Grünebauma a Chervenaka (Chervenak přednášel českým porodníkům i na konferenci v ČR a jako “třetí, nezávislá strana” zaslal amici curiae ke případu Krejzová & Dubská vs. Česká Republika u Evropského soudu pro lidská práva). Aktuální situace v ČR nyní není popsána žádnými studiemi ani spolehlivými daty. Z existujícího trendu vzrůstajícího počtu dětí nahlášených matrikám v ČR, o kterých neexistuje hlášení zdravotnického zařízení pro ÚZIS lze dovodit, že ročně se v ČR narodí doma 500-1000 dětí. Můj osobní odhad situace pak je, že díky dobré dostupnosti zdravotnických zařízení i pro přejezd vlastním vozem a dostupnosti záchranné zdravotnické služby do 20 minut pro urgentnější situace se plánované porody doma v ČR z hlediska zdravotních výsledků pohybují blíže situaci v evropských zemích než situaci v USA; variabilita rizika je však zřejmě kvůli chybějícímu rámci a pololegálnímu postavení porodních asistentek o něco vyšší, než by byla v případě zařazení do systému. Ministerstvo zdravotnictví a vláda ČR opakovaně deklarují, že je nutné rizika pro zdraví dětí v souvislosti s porodem doma snižovat. Bylo by racionálním krokem zajistit deklarované snížení tak, jak doporučují autoři oregonské studie – začleněním porodních asistentek a porodu doma do systému péče v mateřství.

Nejvýznamnější studie

Outcomes of planned home birth with registered midwife versus planned hospital birth with midwife or physician.
Janssen PA, Saxell L, Page LA, Klein MC, Liston RM, Lee SK. CMAJ 2009 Sep 15;181(6-7):377-83.

Outcomes associated with planned home and planned hospital births in low-risk women attended by midwives in Ontario, Canada, 2003-2006: a retrospective cohort study.
Hutton EK, Reitsma AH, Kaufman K. Birth 2009 Sep;36(3):180-9

Perinatal mortality and morbidity in a nationwide cohort of 529 688 low-risk planned home and hospital births.
de Jonge A, van der Goes BY, Ravelli AC, Amelink-Verburg MP, Mol BW, Nijhuis JG, Bennebroek Gravenhorst J, Buitendijk SE. BJOG 2009 Aug;116(9):1177-84.

Maternal and newborn outcomes in planned home birth vs planned hospital births: a metaanalysis.
Wax JR, Lucas L, Lamont M, Pinette MG, Cartin A, Blackstone J. Am J Obstet Gynecol. 2010 Sep;203(3):243.e1-8

Perinatal and maternal outcomes by planned place of birth for healthy women with low risk pregnancies: the Birthplace in England national prospective cohort study.
Birthplace in England Collaborative Group. BMJ 2011;343:d7400

Apgar score of 0 at 5 minutes and neonatal seizures or serious neurologic dysfunction in relation to birth setting.
Grünebaum A, McCullough LB, Sapra KJ, Brent RL, Levene MI, Arabin B, Chervenak FA. AJOG 2013 Oct;209(4):323.e1-6.

Early and total neonatal mortality in relation to birth setting in the United States, 2006-2009.
Grünebaum A, McCullough LB, Sapra KJ, Brent RL, Levene MI, Arabin B, Chervenak FA. AJOG 2014 Oct;211(4):390.e1-7.

Intrapartum and neonatal mortality in primary midwife-led and secondary obstetrician-led care in the Amsterdam region of the Netherlands: A retrospective cohort study.
Wiegerinck MM, van der Goes BY, Ravelli AC, van der Post JA, Klinkert J, Brandenbarg J, Buist FC, Wouters MG, Tamminga P, de Jonge A, Mol BW. Midwifery 2015 Aug 24. pii: S0266-6138(15)00214-4.

Perinatal mortality and morbidity up to 28 days after birth among 743 070 low-risk planned home and hospital births: a cohort study based on three merged national perinatal databases.
de Jonge A, Geerts CC, van der Goes BY, Mol BW, Buitendijk SE, Nijhuis JG. BJOG 2015 Apr;122(5):720-8.

Planned Out-of-Hospital Birth and Birth Outcomes.
Snowden JM, Tilden EL, Snyder J, Quigley B, Caughey AB, Cheng YW. N Engl J Med. 2015 Dec 31;373(27):2642-53.

Outcomes associated with planned place of birth among women with low-risk pregnancies.
Hutton EK, Cappelletti A, Reitsma AH, Simioni J, Horne J, McGregor C, Ahmed RJ. CMAJ 2016 Mar 15;188(5):E80-90.

Underlying causes of neonatal deaths in term singleton pregnancies: home births versus hospital births in the United States.
Grünebaum A, McCullough LB, Arabin B, Dudenhausen J, Orosz B, Chervenak FA. J Perinat Med. 2016 Oct 18.