Porodní domy ve světě – praxe, data, výsledky

Následující text jsem dnes předala Ministrovi zdravotnictví ČR na schůzce ohledně porodních domů a situaci porodních asistentek v Česku. Částečně vychází z materiálů psaných pro Týden respektu k porodu 2016, s doplněnými dalšími informacemi. Informace přikládám i jako “leták” v pdf pro libovolné použití.

Nejbezpečnější způsob péče o ženu a její dítě spočívá v dobré probíhající vzájemné komunikaci ženy a pečujícího zdravotníka a v průběžném vyhodnocování možných rizik a následné práce s nimi. Takovou péčí je tzv. kontinuální péče jedné osoby nebo malého týmu, od pokročilého těhotenství přes porod až do konce šestinedělí, nebo i déle.

Nejlepší vědecké poznatky shrnuté v Cochrane Library dokládají, že kontinuální péče porodní asistentky je bezpečná pro dítě (v porovnání s obvyklou nemocniční péčí nedochází k více traumatickým a fatálním událostem) a významně zdravotně lepší pro matky (méně císařských řezů a poranění, rychlejší rekonvalescence, lepší nástup a podpora kojení).

Porodní domy vedené porodními asistentkami jsou ideálním místem, kde lze takovou kontinuální péči poskytovat.

Kde?

Porodní domy jsou už desítky let osvědčenou součástí péče v mateřství v řadě zemí v Evropě (např. Německo, Rakousko, Nizozemí, Švýcarsko, Spojené království, Belgie, Norsko, Francie, Itálie, Španělsko) i ve světě (Kanada, Austrálie, USA).

Kolik?

Uspokojují poptávku přibližně 1-2% rodících žen ročně:
– Rakousko (8.5 mil): 13 porodních domů, 1.8 % (1600 z 90 000 dětí ročně)
– Německo (82 mil): 112 porodních domů, 1.0 % (7000 z 740 000 ročně)
– Kanada, Quebec (8 mil): 13 porodních domů, 2.4 % (2000 z 85 000 ročně)
– Francie (67 mil): 9 porodních domů v pilotním projektu, uspokojí cca 2000 žen ročně, poptávka 3x vyšší.
– Anglie (53 mil): 60 porodních domů, 2 % (12 000 z 630 000 ročně)

V Německu pracují v porodním domě nejčastěji 2-4 porodní asistentky a odehraje se tam 50-100 porodů ročně. Pro Anglii jsou typičtější porodní domy se 100-200 porody, podobně jako ve Francii – v pilotním porodním domě CALM je 6 porodních asistentek pro 180 žen ročně.

Pro koho?

Tzv. nízkorizikové rodičky, což se určuje podle osvědčeného katalogu položek týkajících se současného těhotenství i celé reprodukční historie (např. zde).

Kdo tam pracuje?

Porodní asistentky (PA). Obvykle pracují v týmu, ve kterém si dělí péči o těhotné a rodící. Optimální i z hlediska nejlepšího vědeckého poznání (EBM) je kontinuální péče jedné osoby, proto se snaží práci rozdělit tak, aby se těhotná dobře poznala se svou hlavní pečující PA a znala i její zástup. Také u porodu bývá i druhá PA k ruce. Takový systém je výhodný i pro další vzdělávání studentek i PA, které v porodních domech také probíhá. Porodní asistentky v Německu, Dánsku a dalších zemích mohou navíc indikovat a provádět urgentní zásahy, jako intubace, resuscitace, podání léků na zastavení krvácení, při šoku atd., takže většinu případných urgentních stavů mohou řešit a situaci stabilizovat ještě před příjezdem záchranné služby a transferem.

Porodní asistentky poskytují péči kontinuálně, od těhotenství po konec šestinedělí i déle, jak je potřebné, a to matce i dítěti.

PA z porodního domu mají zpravidla úzké vztahy s blízkou nemocnicí. Konzultují s lékaři potenciální rizikové faktory u těhotných, případně s nimi sdílejí péči o ně. Doprovázejí tam klientky, které si vyberou jako místo porodu nemocnici, přesouvají tam do péče ženy, u kterých se objevily indikace k transferu péče. často o ně pečují i po transferu a samozřejmě i po propuštění.

Jak dobrá je to péče?

Poznatky o výhodnosti kontinuální péče porodní asistentky z metaanalýzy Cochrane Collaboration1 potvrzují další studie.

Birthplace in England (2008-2010, celkem 65 tisíc žen):
– výskyt závažných následků pro dítě včetně úmrtí se neliší od výskytu závažných následků u porodů stejně nízkorizikových žen v nemocnici
– klientky porodních domů mají zásadně méně intervencí do porodu (méně poranění, méně lékových intervencí, polovina císařských řezů oproti nízkorizikovým v nemocnici)
– NICE (National Institute for Health and Care Excellence) doporučuje porodním dům jako první volbu pro nízkorizikovou prvorodičku

Součástí péče v porodních domech je i vyhodnocení možných rizik a doporučení k přesunu do nemocnice. V Německu se takto přesune 20 % klientek porodního domu, častěji prvorodičky.
– 93 % (tedy 18.6 % klientek) se přesune v klidu
• obvykle vlastním autem (důvody nepostupující porod, volba epidurální analgesie)
• transport trvá většinou 20-30 minut.
• 86 % v nemocnici porodí do hodiny, polovina z nich spontánně vaginálně, třetina císařským řezem
– cca 100 rodiček (tedy 1.4 % z celkového počtu) se přesouvá urgentně, většinou s využitím záchranné služby
• převoz trvá většinou 5-15 minut
• 94 % do hodiny porodí, necelá polovina z nich spontánně vaginálně, třetina císařským řezem

Dalších 6% rodiček přesouvá do další péče po porodu. Z 2.5 % z důvodů na straně dítěte (obvykle obtíže s adaptací), ze 3.5 % na straně rodičky (obvykle obtíže s odchodem placenty nebo větší krvácení).

Perinatální úmrtnost se u německých mimoklinických porodů (včetně domácích) pohybuje okolo 1.2 promile. Z toho část tvoří děti s fatálními vývojovými vadami, které se jejich matky rozhodly porodit mimo nemocnici. Údaje byly vyhodnoceny jako odpovídající situaci u nízkorizikových žen v nemocnicích.

Za celou dobu datového sledování mimoklinických porodů v Německu (od roku 2000, tj. cca 170 000 porodů) nezemřela ani jedna rodička. Pro zajímavost, v ČR ročně v souvislosti s porodem v nemocnici zemře cca 5-8 žen na 100 000 porodů (i když ne všechny z nich by splňovaly předpoklady pro porod doma).

Kdo to platí?

Obvykle je platba rozložena mezi rodičku a zdravotní systém. V Německu, Anglii nebo v Kanadě hradí veškerou péči zdravotní pojišťovny, žena si připlácí pohotovost porodní asistentky. Ve Francii se pojišťovna podílí na nákladech zhruba z třetiny až poloviny, některé pojišťovny pokrývají více. V Rakousku platí žena péči sama a pojišťovna jí pak část vrací. Celý porodní dům je pak běžné soukromé zdravotnické zařízení, jak je běžné i v jiných zdravotnických oborech.

Nákladové studie ukázaly, že péče v porodních domech, i po započtení nákladů na transfer a případné následné péče o matku nebo dítě, je pro zdravotní systém levnější než péče poskytovaná v nemocnicích a nepřináší přitom horší zdravotní výsledky.

Závěr

Dlouhé působení porodních domů vedených porodními asistentkami v řadě zemí, i kulturně nám blízkým, a vědecké studie, které péči analyzují, ukazují, že jde o žádaný, bezpečný a efektivní způsob péče o ženu a její dítě.