COSMOS a M@NGO: Randomizované studie o kontinuální péči porodní asistentky
V roce 2012 a 2013 byly v časopise BJOG a prestižním The Lancet publikovány dvě randomizované australské studie zabývající se stejným támatem: jaký je vliv kontinuální péče jedné porodní asistentky na porodní výsledky, zejména četnost císařského řezu, ve srovnání se standardní péči “kdo má zrovna směnu”?
Effects of continuity of care by a primary midwife (caseload midwifery) on caesarean section rates in women of low obstetric risk: the COSMOS randomised controlled trial.
McLachlan HL, Forster DA, Davey MA, Farrell T, Gold L, Biro MA, Albers L, Flood M, Oats J, Waldenström U. BJOG 2012 Nov;119(12):1483-92
Caseload midwifery care versus standard maternity care for women of any risk: M@NGO, a randomised controlled trial.
Tracy SK, Hartz DL, Tracy MB, Allen J, Forti A, Hall B, White J, Lainchbury A, Stapleton H, Beckmann M, Bisits A, Homer C, Foureur M, Welsh A, Kildea S. Lancet 2013 Nov 23;382(9906):1723-32
Motivace obou studií byla jednoduchá: zatímco metaanalýza Cochrane zpracovává dohromady kontinuální péči jedné nebo skupiny více porodních asistentek a dokládá benefity takovéto péče, je velmi málo studií, které by se zabývaly čistě kontinuální péčí jedné porodní asistentky, nejvýše s kolegyní jako zálohou (caseload midwifery). Protože tento model péče nabývá v poslední době v Austrálii na popularitě, bylo velmi vhodné takovou evidenci doplnit.
COSMOS: Vliv kontinuální péče PA na míru císařských řezů u žen s nízkým porodnickým rizikem: randomizovaná studie
Starší ze studií se zabývala péčí o tzv. nízkorizikové ženy. Ty byly pro tuto studii definovány na základě nekomplikované porodní historie (žádné obtíže v minulých těhotenstvích včetně úmrtí dítěte, mnohonásobných potratů, dvojčat, císařského řezu, preeklampsie, rhesus autoimunizace a dalších) a dosavadního nekomplikovaného průběhu současného těhotenství (jeden plod, žádné zjištěné anomálie) a dobrého zdravotního stavu (bez předtěhotenského diabetu, hypertenze, epilepsie, užívání návykovych látek, s BMI mezi 17 a 35 apod). Zahrnutí do studie muselo proběhnout před 24tt, střední doba zahrnutí byla 16tt. Celkem bylo v letech 2007-2010 sledováno 2314 žen, z nichž 1156 bylo randomizováno k péči jedné porodní asistentky s kolegyní jako zálohou a 1158 ke standardní péči personálu. Veškerá péče se odehrávala ve velké porodnici Royal Women’s Hospital v Melbourne (cca 6500 porodů ročně). Celkem 12 porodních asistentek, které vykonávaly kontinuální péči, dodržovalo protokoly této porodnice a mělo na starosti zhruba 45 žen ročně. Vzhledem k poměrně přísným pravidlům pro povolání hlavní porodní asistentky k porodu (kromě dovolené měla každá vždy dva dny v týdnu zcela bez služby) proběhlo 57% porodů s hlavní porodní asistentkou a 48% porodů se záložní, se kterou se žena ale také před porodem alespoň jednou viděla; u některých porodů byly obě dvě. 10% porodů proběhlo s jiným hlavním pečovatelem.
Hlavním sledovaným parametrem byla míra císařských řezů. Ve skupině s kontinuální péčí jich proběhlo 19.4%, ve skupině standardní 24.9%. U prvorodiček byl rozdíl ještě výraznější: 24.9% vs. 32.4%. Šlo zejména o neplánované – akutní – císařské řezy, u plánovaných byl poměr v obou skupinách podobný.
Mezi další významné výhody kontinuální péče patřilo: vyšší šance na spontánní vaginální porod (63% vs. 56%, pro prvorodičky 52% vs. 42%), menší užití epidurální analgesie včetně u prvorodiček (31% vs. 35%) a menší míra episiotomií (9% vs. 13% vaginálních porodů), přičemž míra závažnějších poranění byla v obou skupinách stejná. Dále byly ženy v kontinuálné péči kratší dobu hospitalizovány (55h vs. 61h). Žádný z neonatálnách výsledků nebyl statisticky významně lepší v standardní péči.
COSMOS: Psychologické aspekty kontinuální péče
Na konferenci ICM v červnu 2014 v Praze přednášela autorka studie Helen McLachlan další, dosud nepublikované výsledky. Dva měsíce po porodu vyplňovaly účastnice výzkumu dotazník spokojenosti s péčí. Vyplnilo jej 944 žen ze skupiny s kontinuální péčí a 812 žen ze skupiny se standardní péčí. Ženy v kontinuální péči byly zcela jednoznačně spokojenější s péčí jak před porodem, tak během porodu i po porodu (zatímco ve standardní péči hodnotilo svou spokojenost s jednotlivými částmi péče číslem 6 nebo 7 na sedmibodové škále 50-75% žen, v kontinuální péči to bylo 70-90% žen). Položkou s nejvetším rozdílem mezi kontinuální a standardní péčí bylo poskytnutí emocionální podpory a informování v těhotenství, u porodu v poskytování jasných informací, ujistění a podpoře, po porodu v podávání informací ohledně kojení, péči o novorozence a zdraví matky. Při porodu se ženy v kontinuální péči cítily více podporované a zejména cítily, že mají porod pod větší kontrolou.
Analýza špatného/dobrého pocitu z porodu, provedená nezávisle na způsobu péče, pak ukázala, že zásadním faktorem pro dobrý pocit z porodu je pocit kontroly nad situací. Další faktory asociované s pozitivním prožitkem pak byly pocity hrdosti, zvládání bolesti, možnost volného vyjadřování a podpora personálu. S negativními pocity byly asociovány veškeré intervence včetně epidurální analgesie, a také primiparita.
Další výstupy studie (kojení, cena za péči) a jejich publikace jsou v plánu.
M@NGO: Kontinuální péče PA versus standardní péče pro ženy s libovolnou úrovní rizika: randomizovaná studie
Randomizovaná studie M@NGO (Midwives @ New Group Practice Options, tedy Porodní asistentky – nové možnosti praxe) publikovaní v prestižním The Lancet, studovala vliv kontinuální péče porodní asistentky na porodní výsledky mezi lety 2008 a 2011 na vzorku 1748 žen ve dvou porodnicích v Randwicku (New South Wales) a v Brisbane (Queensland). Do studie byly zařazeny všechny ženy, které byly těhotné s jedním dítětem, těhotenství nepřekročilo 24tt a nebyly předem rozhodnuté pro porod císařským řezem. Vyloučeny byly pouze ty ženy, které byly už před těhotenstvím vážně nemocné, které nesouhlasily s náhodným přiřazením k péči a které měly již domluveného poskytovatele péče (přes polovinu oslovených) – velká část z nich právě porodní asistentku z kontinuální péče, která byla zejména v prvním z center běžně k dispozici. Celkem 60% žen v obou skupinách po randomizaci mělo zaznamenáno některé z porodnických rizik, 22% pak některé ze sociálních rizik. Rozdíly v poskytování kontinuální a standardní péče podrobně popisuje tato tabulka.
Hlavním sledovaným parametrem byla opět míra porodů císařským řezem, protože jejich nárůst australskou odbornou i laickou veřejnost znepokojuje. V této studii nebylo statisticky prokázáno, že by kontinuální péče pro ženy libovolného typu rizika míru císařských řezů snižovala. Je však třeba dodat, že míra císařských řezů v obou skupinách byla hluboko pod celoaustralským průměrem (21% a 23% oproti 32%), a to i u prvorodiček, což může být ovlivněno také tím, že jedno z center, které se otevřelo možnosti kontinuální péče pro jakoukoli příchozí, změnilo díky tomu své postupy i u péče standardní. Míra císařských řezů, která byla použita na počátku studie k stanovení potřebného počtu pozorování, byla v tomto centru původně výrazně vyšší, 29%.
Výsledky obou sledovaných skupin žen se statisticky významně nelišily ani co do míry operativních porodů, užití epidurální analgesie, episiotomií a jiných poporodních poranění. Také se nelišily v perinatálních výsledcích (skóre dle Apgarové, příjem na JIP, mortalita). Skupina v kontinuální péči měla více spontánních začátků porodu, méně vyvolávaných porodů, méně augmentace oxytocinem, méně farmakologické analgezie, menší krevní ztráty, téměř 40% odešlo z porodnice do dvou dnů (o 10% více než ve standardní skupině), jejich děti byly více kojeny i 6 týdnů po porodu.
Tyto “drobné” rozdíly a sice statisticky nevýznamná, ale přesto snížená míra operativního ukončení porodu přispěla k tomu, že střední hodnota vynaložených nákladů na jednu ženu v kontinuální péči byla o 10% – 566 AUD – nižší než při standardní péči, a střední hodnota nákladů na dítě byla o 13% – 234 AUD – nižší než při standardní péči v těhotenství, při a po porodu (viz také graf rozložení nákladů). Připomeňme, že šlo o ženy s různou úrovní porodnického rizika a také ve 70% případů o prvorodičky (v kontrastu s průměrnou mírou 41% prvorodiček v australské populaci). Toto zjištění je v příkrém kontrastu s běžným vnímáním personalizované péče porodní asistentky jako něčeho nadstandardního, co si systém proplácení zdravotní péče nemůže dovolit.
Závěry
Dvě nezávislé randomizované studie potvrdily, že osobní péče o matku a dítě po celou dobu těhotenství, porodu a po porodu jako jednu jednotku, v porovnání s péčí náhodné osoby v instituci, přináší výhody nejen zdravotní (méně intervencí, méně operací, lepší zdraví), ale i finanční (na straně matky i dítěte). Z hlediska rozvoje vztahů a rodiny je zásadní, že kontinuální péče v těhotenství, při porodu a po porodu přináší ženám pocity vyšší kontroly nad svým tělem i životem, lepší možnosti pro kompetentní, informované rozhodování a více podpory, a tím zvyšuje kompetence matek pečovat o své dítě (vyšší míra kojení i spokojenosti). Kontinuální, osobní péče porodní asistentky není něčím nadstandardně drahým, ale naopak ve všech směrech zdravým a finančně efektivním způsobem péče o těhotnou, rodící a šestinedělní ženu a její dítě.