Exministrovo metodologické faux pas

Dne 16. prosince 2014 vyšel bývalému ministru zdravotnictví Leoši Hegerovi v Parlamentních listech text, který se vrací k rozsudku Evropského soudu pro lidská práva ve věci Dubská a Krejzová proti České republice (celý rozsudek v AJ, tisková zpráva soudu v ČJ, rozbor rozsudku v AJ, tisková zpráva v ČJ). Text se mimo jiné zabývá absencí spolehlivých datových podkladů a žádá je pro možnosti dalšího rozhodování na legislativní úrovni.

Bývalý ministr zdravotnictví žádá, cituji:

“Na druhou stranu by ale porodníci měli být schopni říci, jaké procento rodiček přichází do porodnice bez jakéhokoliv předpověditelného rizika (což je hypotetická skupina kandidátek domácích porodů pod dohledem porodní asistentky) a u kolika z nich se nakonec řeší komplikace, které by nebyly řešitelné v domácích podmínkách a ani převozem do nemocnice.”

Statistika ukazující, kolik žen zažívá v českých porodnicích nepředvídatelné komplikace, ač porodnické riziko k tomu nenasvědčovalo, by byla jistě zajímavá a k debatě přínosná. Pan exministr ji ovšem nechce použít k hodnocení české nemocniční péče, ale jako důkaz rizikovosti mimoklinických porodů (cituji: “doložený významný počet komplikací, které mimo nemocnici nelze vyřešit a vedly by doma k poškození dítěte či rodičky, by byl klíčovým argumentem proti domácím porodům.”) Takto načrtnutý “výzkum” by byl ovšem zatížen tolika metodologickými chybami, že by v kvalitním recenzovaném časopise neměl šanci obstát. Podívejme se podrobněji na dvě zásadní:

1. Zkoumaný cíl (“komplikace, které by nebyly řešitelné v domácích podmínkách a ani převozem do nemocnice”) je velmi vágní. O tom, zda byla situace “řešitelná” v mimoklinických podmínkách, je v zásadě možné rozhodnout pouze tím, že je dané praxi vystavena. Z kvalitních záznamů německých porodních asistentek (QUAG), sbíraných celostátně od roku 2001 a zahrnujících v současnosti přes 100000 porodů plánovaných mimo zdravotnické zařízení, je zřejmé, že porodní asistentky ve své praxi každoročně řeší situace jako předčasné odlučování placenty, prolaps pupečníku, krvácení vyšší než 1000ml, narození dítěte s komplikovanou adaptací, s respiračními obtížemi. Tytéž záznamy však také prokazují, že tyto obtíže v drtivé většině případů umí také úspěšně vyřešit, některé na místě, jiné ve spolupráci s dalšími zdravotníky a zdravotnickým zařízením. Rozhodnout “od stolu”, která situace nalezená v zdravotní dokumentaci ženy “by byla řešitelná” a která nikoli, je tak velmi zavádějící a hrozící rizikem výchýlení (bias).

2a. Srovnatelnost vzorku. Dobrý výzkum, který chce usuzovat na výsledky konkrétní ošetřovatelské praxe, vychází z na počátku srovnatelných vzorků. V případě porovnání údajů z péče plánované mimo kliniku a péče plánované na klinice postačí, když oba základní vzorky budou srovnatelné co do základní zdravotní anamnézy a demografických charakteristik. Tento výzkum není v současnosti, vzhledem k neexistujícímu začlenění mimoklinických porodů do praxe a legislativy, realizovatelný. Pokud by z tohoto důvodu chtěl někdo odvozovat četnost konkrétních událostí, které mohou nastat u jednoho typu ošetřovatelské praxe (plánovaného porodu mimo zdravotnické zařízení) sledováním osob v druhé ošetřovatelské praxi (porod ve zdravotnickém zařízení), pak je bezpodmínečně nutné, aby dostatečně věrohodně nasimuloval alespoň podmínky prvého.

2b. Porovnatelnost poskytované péče s péči porodní asistentky mimo zdravotnické zařízení. Je známo, že různé postupy, které tvoří součást české nemocniční péče o rodící ženu, prokázaně zvyšují riziko zdravotních komplikací pro dítě a/nebo rodičku. Jde například o rutinní amniotomii (protržení vaku blan), která nese kromě komplikace prolapsu pupečníku také studiemi popsané zvýšení rizika císařského řezu. Poloha rodičky vleže na zádech zvyšuje riziko tísně plodu. Na zvýšení četnosti “zachraňujících” intervencí se podílí dokonce i jen časté monitorování srdečních ozev plodu (CTG, zde a zde) – zde zůstává otázkou, zda jde o zachycení skutečné tísně plodu či jen domnělé způsobené chybným vyhodnocením záznamu, na zlepšení zdraví dětí totiž častejší operativní ukončení porodu vliv nemělo. Praktikovaným úkonem je také tlak na děložní fundus (Kristellerova exprese, nověji přejmenovaná na “přidržení děložního fundu”, v popisu úkonu tlak ovšem zůstává), která má kromě zranění s trvalými následky na straně matky i dítěte v kasuistikách popsáno i nadměrné krvácení a rupturu dělohy. Dalším zásadním faktorem, který dle výzkumů prokazatelně redukuje potřebu operativních zakončení porodu a dalších intervencí (což je způsob, jak můžeme nepřímo poukázat na (ne)potřebu medicínského zásahu), je kontinuální péče jednoho zdravotníka, který o ženu pečuje již v těhotenství a který jí asistuje u porodu a v šestinedělí (zde a zde).

Pokud tedy pro sběr dat o komplikovaných průbězích porodů v českých porodnicích za účelem detekce šance na vznik komplikace u mimoklinického porodu výzkumníci nezajistí sledované rodící ženě klidné důvěrné prostředí, trvalou přítomnost jednoho pečujícího zdravotníka (porodní asistentky) a absenci medicínských intervencí (včetně intervencí v třetí době porodní), budou data pocházející z takového výzkumu v debatě o zdravotních důsledcích mimoklinického porodu bezcenná a nelze je poctivě použít.

Naprosto souhlasím s tím, že debata ohledně české péče v mateřství si zaslouží kvalitní a správně analyzovaná data. A pevně věřím, že profesní čest by českým zdravotníkům nedovolila podkládat své názory výzkumem, který by nesplňoval standardy vědecké práce.