Na okraj k “záchraně do 15 minut” – zkušenosti z ledového Nunaviku

V probíhající diskusi o umožnění kontinuální péče porodních asistentek, mimoklinických porodech a zřizování porodních domů se opakovaně vracejí dvě tvrzení: “u porodu se může něco zvrtnout ze vteřiny na vteřinu” a “jediná možnost je provedení císařského řezu do 15 minut”. Tyto argumenty pak slouží jako důkaz nemožnosti kvalitní péče u mimoklinického porodu.

V roce 2011 vyšla v časopise Birth pozoruhodná práce. Shrnovala výsledky z osmi let práce porodního centra Inuulitsivik v Puvirnituqu v oblasti Nunavik v kanadském Québecu. Z místa, které stejně jako žádné jiné v oblasti nemá zázemí pro provedení císařského řezu a nejbližší vyšší pracoviště je vzdáleno 1000 kilometrů, několik hodin letu letadlem.

Nunavik má rozlohu šestkrát větší než Česká republika a žije v ní, roztroušeno ve vsích na pobřeží Hudsonského zálivu, 12 000 stálých obyvatel. Péče o těhotnou probíhá převážně v jejím vlastním sociálním prostředí (ve vsi), v případě očekávání menších obtíží společně s její rodinou v porodním centru v Inuulitsiviku, pouze ženy se skutečně rizikovými těhotenstvími (dvojčata, vcestná placenta, preeklampsie apod.) jsou doporučeny k včasnému odjezdu do Montrealu (9% těhotných). Výsledky? Celých 97% žen v uvedeném období porodilo vaginálně, pouze 3% absolvovala císařský řez. Za uvedené období zemřelo 2.9‰ před porodem a 3.6‰ dětí v novorozeneckém období – téměř bez vyjímky šlo o děti předčasně narozené, o abrupci placenty nebo o vývojové vady.

Takovýto způsob péče ale neprobíhal v oblasti vždy. Jak je možno dočíst se například v této práci, v 70. letech 20. století uplatňovala Kanada v této oblasti politiku “záchrany těhotných a rodících se před nedostatkem péče” a okolo 90% těhotných bylo vládním nařízením v 36tt nebo dříve evakuováno na jih, zpravidla do Montrealu. Tato praxe měla ovšem ničivé následky na soudržnost komunity. Inuité vnímají porod jako zásadní součást společenského a rodinného života, vykořenění přineslo problémy jak ekonomické (péče o zbytek rodiny), tak psychologické (opuštěnost, psychologické trauma, ztráta identity), tak sociální (vyloučení porodu z komunity je vnímáno jako neuctivý, opovržlivý krok). Proto v roce 1987 vzniklo první porodní centrum a systém se začal měnit tak, aby vyhovoval rodičkám a jejich rodinám a přitom pomáhal i z hlediska zdravotního.

V současné době tedy v Nunaviku existují tři větší porodní centra ve větších obcích, kde žijí přibližně tři čtvrtiny rodiček. O ty se starají jak certifikované porodní asistentky, tak tradiční inuitské porodní asistentky. Starají se i o těhotné v menších vesnicích. Ty k porodu zpravidla přijedou i se svojí rodinou do porodního centra. Zvláštní interdisciplinární komise vedená porodními asistentkami, zahrnující i rezidentního lékaře centra a zástupce komunity, pečlivě zhruba v sedmém měsíci těhotenství každé ženy zvažuje plán péče a vyvažuje jak zdravotní rizika, tak rizika evakuace na jih. Ženám se střední mírou rizika (potermínová gravidita >42tt, vysoký tlak, který nereaguje na léčbu, vyšší krvácení nebo zadržení placenty v anamnéze) je doporučeno rodit v centru v Puvirnituq, kde je k dispozici laboratoř, ultrazvuk, tansfúze a transport do Montrealu v případě urgence, který trvá, podle počasí, 4-6 hodin. Ženám s dvojčaty, dítětem polohou koncem pánevním, s předchozím císařským řezem, vážnou hypertenzí a dalšími závažnými onemocněními je doporučena včasná evakuace do Montrealu.

Tento systém selekce rizik, při kterém převážná část (přes 80%) těhotných zůstává v péči porodních asistentek bez přímé, “do 15 minut” realizovatelné možnosti provedení císařského řezu, přináší pozoruhodně dobré výsledky. V období 2000-2007 registrovalo porodní centrum v Inuulitsiviku 1372 těhotných. Celkem 86% porodů se odehrálo v Nunaviku, 14% těhotných bylo předběžně nebo akutně převezeno do Montrealu. Nejčastější důvod urgentního (předem neplánovaného) převozu byl předčasný porod. Celkem bylo provedeno pouze 24 císařských řezů (3%). Přitom pouze 4 prenatální děti zemřely během těhotenství (2.9‰) a 5 po porodu (3.6‰); důvody byly extrémně předčasný porod, vrozené vady a v jednom případě abrupce placenty/prolaps.

Čeští gynekolové rádi opakují, že mimoklinický porod nebo porod v samostatném porodním domě je v České republice nemožný, protože pro záchranu životů a zdraví dětí i matek je naprosto nutné mít možnost udělat do 15 minut císařský řez. A to i po rozdělení těhotných dle porodního rizika (vysokorizikové doporučeny k péči v porodnici) a v zemi, kde je nejbližší porodnice i z nejzazšího výběžku do hodiny pohodlné jízdy. Při pohledu na data z Nunaviku si nelze nepoložit otázku – jak je možné, že tam umí udělat císařský řez nejdříve do čtyř hodin, a přesto tam děti nírkorizikových rodiček z důvodu nedostupnosti této péče do 15 minut nejenže neumírají, ale ani císařský řez zjevně nepotřebují?

Zdroje

Remote midwifery in Nunavik, Québec, Canada: outcomes of perinatal care for the Inuulitsivik health centre, 2000-2007.
Van Wagner V, Osepchook C, Harney E, Crosbie C, Tulugak M. Birth 2012 Sep;39(3):230-7

Reclaiming Birth, Health, and Community: Midwifery in the Inuit Villages of Nunavik, Canada.
Van Wagner V, Epoo B, Nastapoka J, Harney E. J Midwifery Womens Health. 2007 Jul-Aug;52(4):384-91

Two-Eyed Seeing and Midwifery: An Exploration of Birthing Practices Among Inuit Communities, Amy Graham.