O čem se nemluví, to neexistuje – Kristellerova exprese

Ústavní soud ČR se 11. března 2015 zastal ženy, která se nedomohla řádného vyšetření trestního oznámení na použití poškozujících postupů provedených u jejího porodu. Do popředí mediální debaty se tak dostala technika, o které se nemluví, nepíše a nezaznamenává se do zdravotnícké dokumentace – Kristellerova exprese.

Potkalo se s ní při svém porodu mnoho nejen českých žen. Česká televize dokonce v roce 2011 uvedla reportáž Reportérů ČT, ve popisuje dva případy použití této techniky, které skončily tragicky, vážným postižením matek, v jednom případě úmrtím dítěte. Přesto je její použití stále bagatelizováno a omlouváno.

Kristelerova exprese (tlak na děložní fundus, fundal pressure, KE) patří mezi tzv. porodnické operace. Spočívá v přiložení rukou na horní část dělohy a tlak směrem k pánvi. A. Roztočil v učebnici Moderní porodnictví postup popisuje spolu s výčtem kontraindikací, možných negativních důsledků a poznámkou, že je to “metoda v odborné literatuře většinou nedoporučovaná (…), nicméně podle ústních referencí se na některých pracovištích v České republice stále používá.”. Kontraindikace pro použití zahrnují například předchozí porod císařským řezem nebo jinou děložní operaci, přítomnost myomů, nepřítomnost děložních kontrakcí a jako relativní kontraindikaci také hrozící nebo akutní tíseň plodu, která by se použitím Kristellerovy exprese mohla zhoršit. Výčet komplikací způsobených touto technikou pak zahrnuje rupturu dělohy, rozvoj DIC, poruchy přísunu kyslíku z důvodu stlačení pupečníku, poranění vnitřních orgánů matky a/nebo dítěte, závažné trhliny hráze.

Vědecká evidence týkající se Kristellerovy exprese není příliš bohatá. Podrobnějšímu zkoumání navíc brání fakt, že není běžně zaznamenáváná do zdravotnické dokumentace (a to napříč zeměmi), takže neexistují ani přesnější odhady, jak intenzivně je používána. Existuje řada případových studií, u kterých je tlak na fundus podezříván ze závažných vnitřních poranění vedoucích k úmrtí dítěte a ze vzniku děložních ruptur. Randomizované studie byly provedeny pouze na tlak na fundus vyvíjený nafukovancím pásem, užívaný v jižní Evropě (nezaznamenány výhody proi matky ani dítě). Podrobněji se Kristellerovou expresí zabývala rakouská observační studie z roku 1999 z vídeňské všeobecné nemocnice, která v sudé dny nařizovala užití Kristellerelovy exprese omezit a v liché dny nechala užití na libovůli personálu. Četnost užití byla v sudé dny 12% a v liché dny 23% a hypotéza, že užití Kristellerovy exprese snižuje četnost porodů za použití kleští nebo VEX, se neprokázala. Užití KE navíc zdvojnásobilo počet poškození hráze, takže autoři, vzhledem k případovým studií poškození novorozenců, užití KE v praxi nedoporučují.

Tyto a další poznatky vedly k tomu, že v řadě světových doporučení k péči je tlak na fundus nedoporučen, protože (1) nebylo při jeho používání zaznamenáno, že by zlepšoval zdravotní stav novorozence a snižoval počet operativních porodů a (2) je spojen s poraněními hráze 3. a 4. stupně, rupturou dělohy, zlomením žeber, vysokým krvácením a poraněním vnitřních orgánů u matky, a se zlomeninami kostí, neurologickými problémy, poraněním jater a sleziny, vnitřním krvácením a úmrtími u novorozenců.* Příkladem takového doporučení jsou například francouzská z roku 2007, vydaná nezávislou veřejnou institucí HAS (ekvivalent britského NICE).

V roce 2011 proto výbor sekce perinatální medicíny České gynekologicko-porodnické společnosti (ČGPS) v doporučených postupech Kristellerovu expresi nahradil takzvaným “přidržením děložního fundu”. Název má zřejmě poukazovat na fakt, že na rozdíl od Kristellerovy exprese není vyvíjen na fundus tlak. Podrobnější popis postupu je však prakticky identickým popisem provádění KE, včetně indikací a kontraindikací a formulací “Tlak je veden …” Změna je tak zjevně pouze kosmetická a dává možnost tuto poškozující a pro matku i dítě nebezpečnou a výhody nepřinášející praktiku provádět i nadále.

* Ve starší verzi článku zde bylo uvedeno, že WHO tuto praktiku od roku 2008 nedoporučuje. Vzhledem k tomu, že se mi nyní nepodařilo dohledat zdroj, byl text pozměněn. WHO v současné době publikuje pouze závěry založené na randomizovaných studiích, vydaných Cochrane Collaboration. Tlaku na fundus se týká tato syntéza, která uvádí, že se podařilo dohledat pouze jednu relevantní randomizovanou studii. Autoři uzavírají, že nebylo prokázáno, že by užití tlaku na fundus zvyšovalo šanci na neoperativní vaginální porod a že není dostatečná evidence ohledně bezpečnosti pro dítě.

Poznámka terminologická: Materiály WHO a Cochrane colalboration pracují s pojmem “fundal pressure”, tedy tlak na fundus, a to bez ohledu na to, zda je prováděn dlaní, předloktím nebo za použití nějaké pomůcky. (“Fundal pressure during the second stage of labour involves application of manual pressure to the uppermost part of the uterus directed towards the birth canal in an attempt to assist spontaneous vaginal delivery and avoid prolonged second stage or the need for operative delivery.”) Pojem Kristellerova exprese je v literatuře volně s tímto termínem zaměňován. “Přidržení děložního fundu” vzhledem ke své definici plně spadá do definice tlaku na fundus používané WHO (“Exprese se provádí tlakem na fundus děložní. Tlak se provádí předloktím nebo oběma dlaněmi.”). Nelze tedy tvrdit, že jde v porovnání s Kristellerovou expresí o jinou nebo bezpečnější praktiku; jde o praktiku reálně identickou s Kristellerovou expresí popsanou v porodnické literatuře a spadající do kontroverzní skupiny praktik souhrnně nazvaných tlak na fundus.