Objektivní data o mrtvých dětech

Publikováno 6. prosince 2010 / Zařazeno do tématu Články v médiích / Štítky mimoklinický porod novorozenecká úmrtnost perinatální úmrtnost ÚZIS

V roce 2010 bylo v médicích často opakováno tvrzení, že ročně zemře při domácím porodu 5-6 dětí. Se spoluautorkami Adélou Hořejší a Michelou Mrowetz dokládáme, že tato čísla používaná v diskusích ohledně plánovaných mimoklinických porodů jsou hrubě manipulativní. Článek byl publikován v prosinci 2010 v online verzi Zdravotnických novin.

Zaujal nás článek uveřejněný dne 21. 10. 2010 na www.zdn.cz v rubrice „Denní zprávy“, v němž se mimo jiné uvádí, že v České republice u domácích porodů zemře „podle odhadů“ 5 až 6 dětí za rok. Vzhledem k tomu, že jsme při své práci zvyklé vycházet z objektivních dat, začaly jsme zdroj této informace hledat.

Novorozenecká úmrtnost je fakt, s nímž se špatně pracuje, ale dobře manipuluje. Lidé ze své podstaty nechtějí, aby děti umíraly, což je přirozené, stejně tak je ovšem přirozené, že ani sebelepší technika nezajistí, že každé dítě své narození přežije. Smrt ke zrození patří odpradávna. Věcný nezaujatý přístup účinně brání manipulaci s fakty, a to nejen z psychologického hlediska. Je tedy potřebné projít hlubokým nepřehledným lesem poctivě.

Na úvod je třeba zdůraznit, že ten, kdo říká, že při plánovaných domácích porodech u nás zemře 5 až 6 dětí ročně, nemluví pravdu, a to buď vědomě, nebo je jeho výrok následkem absolutní neznalosti faktů.

Porody mimo ZZ – plánované a neplánované

Abychom mohli téma uchopit, je třeba objasnit, že plánované domácí porody nejsou v naší zemi (v rozporu s evropskou legislativou) žádným způsobem evidované a ošetřené, není tedy možné učinit exaktní závěry o počtu takto narozených dětí. To, co ovšem možné je, je na základě dostupných dat vyvodit s vysokou mírou pravděpodobnosti skutečnou pravdu o dětech, které zemřely u porodů mimo zdravotnická zařízení (ZZ).

Podívejme se proto nejprve na strukturu mimoklinických porodů v Česku. Základním členěním je rozdělení domácích porodů na plánované a neplánované.

1. Porody neplánované mimo ZZ – většinou překotné, rychle probíhající, ukončené doma nebo během převozu, někdy za asistence policie či hasičů, a mediálně hojně probírané. Často bývá jako místo porodu uvedena porodnice, kam rodička s dítětem dojela, přestože je včetně placenty porodila po cestě v automobilu – tento fakt potvrzují porodní asistentky (PA) vyplňující hlášení v porodnici, pracovnice matrik i samotné rodičky a je otázkou, zda jde tedy vždy o překotné porody, či jen porody z různých důvodů „nestihnuté“.
2. Porody plánované mimo ZZ
   
   
   
   • Porody plánované mimo ZZ – asistované porodní asistentkou (někdy pro nedostupnost porodní asistentky dulou^[doplnění]). Počítáme sem i rychlé, původně plánovaně asistované porody, kdy porodní asistentka dorazila až po porodu dítěte, ale následně poskytla svoji profesionální péči.
     
   • Porody plánované mimo ZZ – neasistované z rozhodnutí rodičů. Existují ženy, které se rozhodnou plánovaně porodit samy anebo se svým partnerem, a to i bez asistence PA či podpory duly, protože pokládají rození za ryze soukromou záležitost (v zahraničí jsou známé také jako free births).
     
   • Porody plánované mimo ZZ – neasistované ze sociálních důvodů, jelikož péče o ženu při mimoklinickém porodu není hrazena ze zdravotního pojištění; některé ženy si z důvodu sociální slabosti nemohou dovolit přímou platbu porodní asistentce či dule.
     
   • Porody plánované mimo ZZ – neasistované utajované, asociální porody lidí mimo sociální síť, mimo společenské normy a konvence, často kvůli utajovanému těhotenství, kdy má rodička v plánu utajit i existenci dítěte.
     

Evidence narozených dětí není kompletní

Místo porodu eviduje v ČR Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS), kde se vedou i záznamy o tom, zda porod proběhl mimo ZZ. Vzhledem k tomu, že nejsou stanovena kritéria pro rozlišení mimoklinických porodů, záznam o těchto porodech a následná statistika v sobě směšují všechny výše uvedené kategorie. To znamená, že nerozlišují mezi porody plánovanými a neplánovanými, zda byl porod asistovaný, či nikoli, zda se jedná o porod asociální, či jen překotný.

Nehledě na to, že většina porodních asistentek pomáhajících u domácích porodů hlášení o porodu na ÚZIS nedodává, což vede k tomu, že komplexní informace o celkovém počtu domácích porodů chybí. Informace o místě porodu je zkreslená také dalšími skutečnostmi. Například v ČR je místem porodu místo porodu placenty, takže porody uvedené v bodě 1 se do statistik porodů mimo ZZ často vůbec nedostanou.

Přes výše uvedenou nepřehlednou situaci lze z evidence ÚZIS zjistit informace relevantní pro popření zmiňovaného počtu zemřelých dětí u plánovaných domácích porodů. Ještě než se podíváme na příslušné údaje, je třeba objasnit skutečnost týkající se asistovaných plánovaných domácích porodů. Pravidla porodních asistentek pro vedení domácího porodu stanoví, že využít jejich asistenci může jen žena s termínovou graviditou, což znamená, že jde o porod zralého donošeného dítěte, tedy takového, jehož porodní váha je typicky vyšší než 2500 g. Proto se budeme nadále zabývat zejména údaji o těchto dětech.

Z následujících faktů jednoznačně vyplývá, že za pětileté období (2004 – 2008) došlo k 5 úmrtím dětí s porodní váhou vyšší než 2500 g, narozených mimo ZZ, tedy jde o 0 až 2 děti ročně. Nesmíme zapomínat, že jde o děti narozené ze všech kategorií porodů mimo ZZ, jsou zde tedy započítány i porody asociální, překotné atd.

Počty porodů mimo ZZ jsou zkreslené

Fakta za léta 2000 – 2008 (za rok 2009 je k dispozici pouze stručná „Zpráva o novorozenci“) uvedená ve zprávě „Rodička a novorozenec“, kterou ÚZIS poskytuje, jsou následující:

• Je patrný nárůst mimoklinických porodů. Zatímco do roku 2005 se počet mimoklinických porodů pohyboval okolo 150 až 170 ročně, v roce 2006 podle ÚZIS překročil počet 200. Počet mimoklinických porodů dětí s váhou pod 2500 g zůstává stabilní, okolo 30 až 50 ročně.
  
• Celkový počet mrtvorozených dětí a dětí zemřelých do 3 měsíců po narození zůstává po celou dobu prakticky stejný a velmi nízký, jedno, nejvýše dvě děti s váhou vyšší než 2500 g ročně. Pro odstranění všech pochybností uvádíme, že celkový počet mrtvorozených dětí a dětí zemřelých do 3 měsíců, to znamená včetně dětí, jejichž váha nedosahuje 2500 g (případy předčasných překotných a asociálních porodů), se pohybuje mezi 5 a 7 novorozenci ročně.
  
• Za pětileté období 2004 – 2008, kdy pozorujeme více než zdvojnásobení počtu mimoklinických porodů, se narodili celkem 3 mrtví novorozenci a dva zemřeli do 3 měsíců po porodu, tedy za 5 let zemřelo u porodu mimo ZZ 5 dětí s váhou nad 2500 g.
  

Těchto 5 novorozenců za 5 let ostře kontrastuje s tvrzením, že „zemře 5 až 6 dětí ročně při domácím porodu“, uvedeným v kontextu plánovaného asistovaného domácího porodu. Nehledě na to, že jak už bylo výše zmíněno, 5 zemřelých dětí za 5 let v sobě zahrnuje všechny kategorie porodu mimo ZZ (plánované, neplánované, utajené, asociální). Je nutné konstatovat, že nejen z uvedených důvodů jsou počty porodů mimo ZZ zkreslené.

Toto zkreslení je rovněž dále způsobeno tím, že porodní asistentky nemají pasportizován samostatný výkon za porod, přestože jsou podle vyhlášky pro svou profesi odborně vzdělané k vedení fyziologického porodu a péči o novorozence, a ve velké většině tedy asistují u porodu v takzvané šedé zóně (formulář pro ÚZIS vyplňuje pouze několik odvážných). Ostatní děti narozené doma za přítomnosti porodní asistentky statistice ÚZIS unikají, neboť jsou rodinnými příslušníky nahlášeny pouze na matriku (která však místo porodu statisticky neeviduje) a lékař hlášenku na ÚZIS většinou nevyplní.

Do statistiky ÚZIS a tím i do „Zprávy o rodičce a novorozenci“ se tak dostanou pouze děti, u kterých byl po porodu zaznamenán problém vyžadující hospitalizaci, zatímco doma narozené děti bez komplikací ve statistice nefigurují. Nepravdivé je tedy i další sdělení v článku, že ročně se doma narodí kolem sta dětí.

Záměrná manipulace?

Shrňme tedy ještě jednou uvedená data. Zatímco podíl dětí narozených mimo ZZ s váhou do 2500 g je v poměru k celkovému počtu narozených dětí stále stejný, podíl dětí s váhou nad 2500 g narozených mimo ZZ se stále zvyšuje. Doma plánuje rodit rodička s donošeným dítětem, čili lze uvažovat o tom, že se zvyšuje počet plánovaných porodů mimo ZZ. Počet zemřelých dětí s váhou nad 2500 g mimo ZZ se stabilně pohybuje okolo 0–2 ročně (stále sem však může připadnout i dítě z asociálního porodu), ale počet narozených dětí s váhou nad 2500 g mimo ZZ se za posledních pět let více než zdvojnásobil.

Z uvedených informací je zřejmé, že argumentace údaji z databáze o všech mimoklinických porodech v diskusi o plánovaných asistovaných porodech doma při podrobnějším pohledu neobstojí. Odkud se stále bere ono neochvějné tvrzení, že 5 až 6 dětí ročně zemře při domácím porodu, které médiím sděloval bývalý mluvčí Ministerstva zdravotnictví ČR? Jde o záměrnou manipulaci, a tedy neochotu oddělit utajené, předčasné, překotné porody nedonošených dětí s váhou pod 2500 g, z nichž se skutečně 4 až 5 narodí mrtvých nebo do 3 měsíců zemře, od normálních, často plánovaných asistovaných porodů doma (jejichž nárůst v uplynulých letech je zřetelný), u kterých je výskyt fatalit nepoměrně nižší?

Takovéto spojování profese porodní asistentky se všemi porody mimo ZZ je manipulativní a ostrakizující jak rodiče doma narozených dětí, tak lidi, kteří jim pomáhají. Můžeme se jen dohadovat, zda za šířením těchto klamů stojí obava zdravotnické lobby ze ztráty svého specifického postavení, a to jak po stránce mocenské, tak finanční. Velká část veřejnosti názory odborníků nekriticky přijímá, neboť naše demokracie je stále raná a lidé zde ještě nejsou zvyklí samostatně přemýšlet a názory si tvořit na základě studia a faktů. Namísto vyvolávání iracionální obavy z domácích porodů by bylo vhodnější, kdyby se zde vytvořily standardy těchto porodů, včetně začlenění do zdravotnického systému tak, jak je to běžné v zahraničí.

Až 3 tisíce porodů ročně

Evropské země, které mají stejnou nebo nižší novorozeneckou úmrtnost ve srovnání s Českem, jako je například Švédsko nebo Norsko, evidují 1 až 3 % plánovaných domácích porodů. Dá se tedy logicky předpokládat, že pokud by byla služba porodní asistentky doprovázející rodičku mimo zdravotnické zařízení zcela dostupná, počet porodů doma by byl s výše uvedeným údajem srovnatelný. Mohlo by tedy u nás jít o 1–3 tisíce domácích porodů ročně.

Je nejvyšší čas, aby Česká republika plně harmonizovala právní předpisy s evropským právem a umožnila porodním asistentkám výkon povolání tak, jak předpokládá Směrnice Evropského parlamentu a Rady 80/155/EHS. Nazrál také čas k tomu, aby jednotlivé subjekty, jichž se problematika týká, tedy MZ, zdravotní pojišťovny, porodní asistentky i jednotlivci, vytvořily funkční model spolupráce a své jednání učinily transparentním a jasným. Česká republika by se pak mohla pyšnit tím, že jako první posttotalitní země narovná podmínky pro mimoklinické porody.

Autorky článku si ze srdce přejí, aby porodní asistentky mohly doprovázet a podporovat při porodu každou ženu, a to na místě, pro které se ona sama rozhodne a které považuje na základě informované volby za bezpečné.

Doplnění: V době, kdy jsme psaly článek, jsme se opakovaně setkávaly se situací, kdy vzděláním porodní asistentka chodila k porodům jako dula, ale neposkytovala pouze služby duly, ale fakticky služby porodní asistentky (zejména vyšetření ženy k stanovení progrese). Dokonce vyjádření jedné z nich se v tomto smyslu objevila i médiích, což ještě více vedlo k zaměňování dul a porodních asistentek mezi laiky. Takovéto pokřivení rolí je důsledkem situace, kdy pozice porodní asistentky není právně zajištěna státem, naopak za asistenci u porodu hrozí z různých důvodů porodní asistentce postih. Dula vázaná kodexem své organizace však zdravotní služby v rozsahu kompetencí porodní asistentky poskytovat nemůže a měla by i v tomto smyslu uzavřít s klientkou jasnou dohodu. Ze zdravotního hlediska tak jde o porod neasistovaný. ZPĚT DO ČLÁNKU