Cochrane: Péče vedená porodními asistentkami versus jiné modely péče o těhotné a rodící ženy
První část Shrnutí recentních studií zabývajících se péčí porodní asistentky o těhotnou, rodící a šestinedělní ženu se zabývá průběžně doplňovanou metaanalýzou vypracovanou týmem Cochrane Collaboration a publikovanou v nejnovější verzi v roce 2013.
Midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing women.
Hatem M, Sandall J, Devane D, Soltani H, Gates S. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Oct 8;(4):CD004667
Midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing women.
Sandall J, Soltani H, Gates S, Shennan A, Devane D. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Aug 21;8:CD004667
V mnoha částech světa jsou primárními pečovateli o těhotné a rodící ženy porodní asistentky (PA). V jiných mohou mít hlavní odpovědnost specializovaní nebo rodinní lékaři nebo může být odpovědnost sdílená. Základní myšlenkou péče vedené PA je normálnost a kontinuita péče a možnost vedení porodu PA, kterou rodička a zná a ke které má důvěru. Důraz je kladen na přirozenou schopnost ženy zvládnout porod s minimem zásahů. Jedním modelem je kontinuální péče jedné PA, který si klade za cíl poskytnout větší kontinuitu péče a zajistit, aby se po celou dobu těhotenství, porodu i po porodu o ženu starala jedna porodní asistentka, sama nebo společně s kolegyní (tzv. caseload midwifery). V jiných modelech péče vedené PA se o klientky stará společně tým porodních asistentek. Všechny modely péče vedené PA jsou pak zahrnuty do multidisciplinární sítě umožňující konzultace a přesouvání péče s ostatními poskytovateli. Lékařsky vedenou péčí pak míníme situaci, kdy je hlavním odpovědným pečovatelem o těhotnou a rodící ženu gynekolog-porodník nebo rodinný lékař. Ve sdílených modelech je odpovědnost rozdělena mezi různé zdravotnické odborníky.
Toto shrnutí (review) péče poskytované PA pokrývá modely, ve kterých buď jedna porodní asistentka (se kolegyní jako zálohou) nebo skupina porodních asistentek poskytovala péči před porodem, během porodu a po porodu (tzv. kontinuální péče). Tyto byly porovnány s modely lékařsky vedené péče a sdílené péče. Celkem bylo nalezeno 13 (v roce 2008 11) studií zahrnujících 16 242 (v roce 2008 12 276 žen), které tyto podmínky splňovaly. Péče vedená PA byla spojena s některými výhodami pro matky a jejich děti a nebyly nalezeny žádné nepříznivé účinky.
Hlavní výhodou je
- nižší míra užití místní analgesie (např. epidurální) i analgesie vůbec
- méně episiotomií
- méně operativních vaginálních porodů
- zvýšená šance být v péči známé osoby
- vyšší šance mít porod pod větší kontrolou
- vyšší šance spontánně vaginálně porodit
Rozdíl v míře císařských řezů nebyl nalezen.
Ženy, které byly náhodným losem určeny k péči PA, měly méně potratů před 24tt. Nebyly nalezeny rozdíly ve ztrátách dítětech během těhotenství po 24tt ani při a po porodu, stejně jako nebyly nalezeny rozdíly ve zdravotním stavu dětí, nutnosti příjmu na jednotku intenzivní péče apod.
Toto shrnutí uzavírá, že většině žen by měla být nabídnuta péče vedená porodní asistentkou, pouze ženám se zásadními zdravotními nebo s těhotenstvím souvisejícími potížemi by měla být nabízena jen po důkladném uvážení.
Následuje stručný výčet metodiky, konkrétních výsledků, závěrů a doporučení, vydávaný v Cochrane Summaries, kde slouží k rychlé orientaci v problematice.
Pozadí analýzy
Porodní asistentky jsou primárními poskytovateli péče o těhotné a rodící ženy v mnoha zemích celého světa. Chybějí však dostatečné informace, který by určily, zda existují rozdíly v mortalitě a morbiditě, efektivitě a psychologicky zaměřených výsledcích péče vedené PA v porovnání s jinými modely péče.
Cíl
Porovnat modely péče vedené PA s jinými modely péče o těhotné a rodící ženy a jejich děti.
Strategie prohledávání
Prohledali jsme Cochrane Pregnancy and Childbirth Group’s Trials Register (leden 2013). Z předchozích let do něj byly již zařazeny studie nalezené prohledáním Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group’s Trials Register (leden 2008), Current Contents (od 1994 do ledna 2008), CINAHL (od 1982 do srpna 2006), Web of Science, BIOSIS Previews, ISI Proceedings, (od 1990 do 2008), a WHO Reproductive Health Library, No. 9.
Výběrová kriteria
Všechny publikované i nepublikované výzkumy, ve kterých byly těhotné ženy náhodným losem určeny do péče vedené PA nebo do jiné péče během těhotenství, a ve kterých byla ve skupině péče vedené PA péče poskytována jak v těhotenství, tak během porodu.
Sběr dat a analýza
Všichni autoři hodnotili kvalitu metodologie. Dva autoři kontrolovali sběr dat.
Hlavní výsledky
Bylo zahrnuto 13 studií (16 242 žen). Ženy v kontinuální péči porodní asistentky měly méně
- místní analgesie (např. epidurální) (RR 0.83, 95% CI 0.76 až 0.90)
- episiotomií (RR 0.84, 95% CI 0.76 až 0.92)
- operativních vaginálních porodů (RR 0.88, 95% CI 0.81 až 0.96)
- žádnou analgesii/anestesii během porodu (RR 1.16, 95% CI 1.04 až 1.31)
Častěji zažily
- spontánní vaginální porod (RR 1.05, 95% CI 1.03 až 1.08)
- pocity kontroly během porodu (RR 1.74, 95% CI 1.32 až 2.30, pouze jedna ze studií)
- asistenci u porodu známou PA (RR 7.83, 95% CI 4.15 až 14.80)
- delší porod (rozdíl průměrů doby trvání 0.5 hodiny, 95% CI 0.27 až 0.74)
Statisticky významný rozdíl v míře císařských řezů nebyl zaznamenán (RR 0.96, 95% CI 0.87 až 1.06).
Ženy určené náhodným losem k péči vedené PA měly méně potratů před 24tt (RR 0.81, 95% CI 0.66 až 0.99), nebyly zachyceny rozdíly ve ztrátě dítěte po 24tt (RR 1.00, 95% CI 0.67 to 1.51) ani v celkové úmrtnosti plodu a novorozence (RR 0.84, 95% CI 0.71 to 1.00).
Oproti výsledkům z roku 2008 došlo k několika změnám. Rozdíl průměrné doby poporodní hospitalizace žen v kontinuální péči a v jiných typech péče se snížil ze dvou dnů na jeden a přestal být statisticky významný. Stejně tak se snížil rozdíl v délce předporodních hospitalizací a statisticky nevýznamný je i rozdíl v zahajování kojení.
Závěry
Většině žen by měl být nabídnut model péče vedené porodní asistentkou a ženy by měly být povzbuzovány v tom o tento model žádat. Je třeba obezřetnosti, má-li být tato rada aplikována na ženy s podstatnými zdravotními nebo porodnickými komplikacemi.
Poznámky
RR = relative risk ratio = podíl rizika ve výzkumné skupině ku riziku v kontrolní skupině
95% CI = 95% interval spolehlivosti = oblast, kde skutečná hodnota leží s pravděpodobností 95%
Pokud tato oblast pro RR neobsahuje hodnotu 1, pak považujeme nalezený výsledek za statisticky významný na hladině 5%