Rozhovor v Českém rozhlasu Wave
Ve středu 2. prosince 2015 jsem v pořadu Automatky na stanici Wave Českého rozhlasu mluvila v rozhovoru s Barborou Sedláčkovou o péči založené na důkazech, o tom, jak taková péče nebyla poskytnuta ženám u porodů zachycených v dokumentu Pět zrození Eriky Hníkové a také o tom, že novorozenecká úmrtnost je poměrně špatný nástroj k posuzování kvality péče u porodu.
Záznam pořadu je možné si poslechnout v archivu Českého rozhlasu. Publikuji zde také text, který tématicky z rozhovoru vyšel, rozšířený o některé další informace, které se do dvaceti minut rozhovoru nevešly.
Pět zrození – co se v dobré péči nesmí vůbec objevit
Film Pět zrození vyvolal silné emoce. Negativní emoce. Ať už v tom někteří viděli průběh vlastního porodu, ať už zůstali zaražení sedět, protože jejich zkušenost je jiná, ať už volají, že paní režisérka vystihla realitu, ať ji kritizují, že scénám dodala střihem horší vyznění, je nepochybné, že minimálně některé scény velmi dobře ilustrují, jaké situace do dobře poskytované péče nikdy nesmí patřit.
Jednou takovou situací je celý dlouhý záběr z pátého porodu. Pani Xenie leží na lůžku, zvládá kontrakce. K ležící paní přistoupí dvě stojící ženy a pokládají sugestivní otázku, zda zvažovala něco na tišení bolesti. Doslova ”Tak, mamčo, vy byste souhlasila teoreticky s něčím proti bolesti?” Paní Xenie řekne, že uvažovala o epidurální analgesii. Ta je odmávnuta sdělením, že to je sice šetrnější k dítěti, ale technicky složitější. Vzápětí přichází návrh “nechat něco vykapat”, zdůraznění, že bolest bude horší a horší, následuje souhlas.
Co je tady špatně? V první řadě je to celá ta situace. Ležící žena v bolestech, nad ní se tyčí dvě ženy, které ji familiérně oslovují a dávají sugestivní otázky. Naprosto zřetelně přicházejí se záměrem podat opiod, a nepokrytě rozhovor manipulují, aby k tomu došlo. Paní Xenií vyjádřené přání rychle přejdou zdůrazněním technické obtížnosti, k opioidu naopak komplikující důsledky nepodají, během minuty mají souhlas, pro který si přišly.
Takovéhle manipulace jsou v porodní péči vidět velmi často – čistě proto, že lidé a instituce k tomu prostě mají sklony. Motivace jsou různé, netrpělivost, vlastní přesvědčení, často k tomu vedou i ekonomické tlaky na efektivitu, a je vlastně velmi obtížné zajistit, aby k takového chování nedocházelo.
Jak se to tedy dá řešit?
Cituji z Doporučení k péči u porodu zdravé ženy a zdravého dítěte, která vydává a pravidelně aktualizuje britský národní institut pro excelenci ve zdravotní péči (national Institute for Health and Care Excellence, NICE). Sekce 1.8, mírnění bolesti.
Hned v záhlaví, dříve než se zabývá jednotlivými způsoby a možnostmi je tato věta, která je naprosto klíčová: Zdravotník by si měl rozmyslet, jaké jsou jeho vlastní hodnoty a přesvědčení ohledně zvládání bolesti při porodu, a zajistit, aby jeho péče zcela podporovala vlastní volbu ženy. Při držení se tohoto pravidla by se u porodu, který jsme viděli ve filmu, nemohlo stát, že lékařka prakticky přejde to, co si paní Xenia zvolila při zvažování možností v době před porodem, tedy epidurální analgezii.
Ohledně opioidů, což jsou ty léky, které paní Xenia dostala, doporučení NICE (1.8.12) jasně uvádí: Informujte ženu, že schopnost opioidů tlumit bolest je omezená, a že mohou mít významné vedlejší účinky pro ni (ospalost, nevolnost, zvracení) a její dítě (krátkodobé obtíže s dechem a ospalost, které může trvat i několik dní). Informujte ji, že opioidy mohou ovlivňovat kojení. Kdyby lékařka pracovala podle těchto doporučení k péči, měla by jasnou instrukci, co ženě říct, co je považováno za potřebné k tomu, aby se byla schopná adekvátně rozhodovat. Podobně by jí byla schopná na základě doporučení NICE podat i ostatní stručné, ale nezbytné informace k dalším možnostem, ať lékovým, fyzickým nebo jiným.
Proč je to výhodné?
Práce podle takových doporučení chrání ženu před manipulací. Před tím, aby její péče byla organizována dle potřeb instituce, a byla více organizována dle jejích potřeb. Ovšem takto daná doporučení chrání současně i zdravotníka. Vytváří mu bezpečný rámec pro práci. Může si být jistý, že jejich dodržováním pracuje podle nejlepších dostupných vědeckých poznatků – doporučení jsou totiž vybudována na nich. Dávají mu radu, jak postupovat v různých situacích, které si žena může vybrat. I v těch, kdy odmítne péči, kterou zdravotník osobně považuje za nejlepší. Dávají mu jistotu, že nedělá chybu, když ženu “poslechne”. A tím chrání i tu instituci – před špatně prováděnou péčí a tím i před soudními procesy. Takže zorganizovat péči tak, aby vycházela z potřeb ženy, je vlastně nakonec výhodné pro všechny.
Doporučení NICE, která, pokud se jimi zdravotnící řídí, dobře chrání ženu před nebezpečím rutinní péče a zdravotníka před nejistotou a strachem z neobvyklého způsobu péče, vycházejí ze zásad péče založené na důkazech (Evidence based medicine, Evidence based care). Je to systematický přístup k péči, který spojuje dohromady tři stejně důležité věci – osobní klinickou zkušenost každího zdravotníka, nejlepší externí vědomosti založené na vědeckém výzkumu a právě hodnoty, potřeby a přání pacienta, v případě péče v mateřství tedy těhotné a rodící ženy a jejího dítěte. Tento způsob péče se ve zdravotnictví prosazuje posledních dvacet třicet let a jeho úspěch je právě v tom, že přináší pro všechny účastníky péče maximální jistotu, bezpečí dobře a správně poskytnuté péče. V té trojici – klinická zkušenost, externí evidence a potřeby ženy – je velmi dobře vidět, jak právě bere v úvahu všechny účastníky toho procesu péče.
V čem spočívá péče založená na důkazech?
Prvním pilířem je klinická zkušenost každého zdravotníka. To je nesmírně cenná věc. Zdravotníkovy zkušenosti, jakési řemeslo – třeba v případě chirurgických oborů, ale i určitá intuice, třeba u různých interních oborů nebo právě v péči v mateřství, jsou důležité pro přesnou diagnostiku, kvalitní sledování, správné provádění vhodných postupů. Má bohužel také svá nebezpečí. Když se spolehnete pouze na svoji zkušenost, nemusíte zjistit, že se věci dají dělat lépe, jinak, že jiné postupy mají lepší výsledky.
Proto je zásadní propojovat tyhle vaše schopnosti s tím, co zjistili, co se naučili a předali ostatní ve vašem oboru. Je potřeba neustále porovnávat svoji praxi s nejlepší dostupnou evidencí, druhým pilířem péče založené na důkazech. Dnes je to jednodušší než dříve – máme volně přístupnou například webovou knihovnu Cochrane Library. Tam si ke svému oboru a tématu, které vás zajímá, snadno najdete syntézu informací a závěrů ze studií už vyhodnocenou i podle kvality a včetně doporučení k informování pacienta nebo rodičky o tom, jak si stojí jednotlivé možnosti péče.
Jak je podstatné pracovat s třetím pilířem, s potřebami ženy, jak je nutné ji správně informovat a podporovat její volbu byla řeč výše. Je důležité vědět, že takto poskytovaná péče nemá pro ženu jen psychologický význam, ale je velmi podstatná pro celé její zdraví, pro zdravá budoucí těhotenství, pro zdraví dítěte i celé rodiny. Můžeme si to ukázat na jednom takovém pěkném příkladu. V odlehlých oblastech inutiské Kanady před nějakou dobou zjistili, že děti narozené jen s pomocí porodní bab a tří zdravotních a jednoho lékařského centra na celou obrovskou oblast Nunaviku přežívají podstané lépe, než když jejich matky v 34. týdnu těhotenství odváželi letadly porodit do velkých vybavených nemocnic v Montrealu. Mimo jiné proto, že nebyly – narozdíl od situace při převozu – vyloučeny ze své komunity, nečelily následné izolaci sebe i dítěte, depresím z vyloučení, a tím daleko lépe o své dítě pečovaly. Vypadá to jako extrémní případ, ale ukazuje právě to podstatné – že pokud chcete poskytovat dobrou péči, nikdy nesmíte z poskytování a z rozhodování o péči vyloučit toho, kterého se péče týká, a který jediný bude celý život s výsledky té péče žít – tedy rodící ženu. Naopak – poskytnete dobrou péči jen tehdy, když ji necháte o sobě rozhodovat, a k tomu rozhodování jí dodáte správná, ověřená fakta.
ČR a doporučení na důkazech nezaložená
V ČR bohužel žádná doporučení, která by byla vytvořena podle péče založené na důkazech, nejsou. A to ani na národní úrovni – standardy NICE jsou tvořeny nezávislou skupinou odborníků různých zdravotnických profesí – ani na úrovni jednotlivých profesí. V České republice je většina péče v porodnicích poskytována na základě doporučení jedné profesní skupiny, ČGPS. Jsou takovou směsicí osobní klinické zkušenosti a tradic a některých doporučení založených na vědecké evidenci; aspekt přání a potřeb ženy v nich zcela chybí.
A někdy chybí i ta vědecká evidence. To je například případ “pomoci” rodičce v druhé době porodní. Když se podíváte do doporučení ČGPS č. 31 sepsaného dr. Čepickým, nenajdete tam jediný odkaz na jakýkoli výzkum, který by podporoval popsané postupy. Zato tam najdete takzvané “přidržení děložního fundu”. To je postup, který podle názvu zní celkem neškodně. Jeho popis ovšem začíná následovně: Provádí se tlakem na fundus děložní. Tlak se provádí předloktím nebo oběma dlaněmi. Přesně toto jsme viděli ve filmu Pět zrození u porodu č. 3 paní Jany (. Když se podíváte na záběr po prvním takovém “přidržení”, uvidíte na jejím břiše červenou čáru v místě, kde se opírala předloktí sestry.
Ty v doporučení chybějící citace vědeckých výzkumů o tlaku na fundus (fundal pressure) říkají, že nijak nezkracuje trvání druhé doby porodní, nepřináší výhody pro matku ani dítě, a neměl by se proto používat. Z observačních studií pak víme, že může matku i dítě vážně poškodit, od zhmožděnin, zlomenin žeber po rupturu dělohy, vnitřní krvácení a poškození orgánů až smrt dítěte. Mnohé západní organizace vydávající doporučení ho z těchto důvodů již před lety zařadily mezi postupy, které se z těchto důvodů nemají užívat. V doporučení ČGPS však stále je, byl dokonce znovu takto revidován před třemi lety, aniž by byla nejlepší vědecká evidence jakkoli reflektována.
Což mě přivádí k otázce – jak pak mohu věřit dalším postupům v českých doporučeních? Ignorují i další fakta, která jsou vědecké obci už léta známá?
“Nejlepší novorozenecká úmrtnost” – mantra české porodní péče
Česká praxe – přestože je v rozporu s nejlepší vědeckou evidencí – je často obhajována slovy o “nejlepších českých perinatálních výsledcích”. Je to takové zaklínadlo, mantra, má skoro až šamanský rozměr. “Musíte přinést oběti, protože jinak vám zemře dítě”. Používá ji i pan Svoboda ve rozhovoru pro DVTV.
Z mého pohledu je úmrtnost ve skutečnosti dost špatný nástroj na to měřit zrovna péči u porodu. Ta veličina má takové množství faktorů, které ji ovlivňují. V makroměřítku už vůbec jen přístup ke zdravotní péči. Její dostupnost, ať už fyzická nebo finanční. V druhém sledu přichází způsob péče v těhotenství. Ta stačí úplně jednoduchá, vlastně jen vytipovávání vážných komplikací. Jde tedy o přístup k péči celkově, ne o konkrétní péči u porodu. V kontextu zemí, ve kterých je tohle nějakým způsobem vyřešeno – tedy například v Evropě – je hlavní složkou úmrtnosti hlavně způsob péče o velmi ohrožené děti po porodu: péče o velmi nezralé novorozence a péče o děti s nějakou vývojovou vadou, třeba srdeční. Takto třeba Chorvatsku prudce poklesla novorozenecká úmrtnost ve chvíli, kdy začali 200 dětí ročně vozit na srdeční operace do Německa. Také třeba přístup k vyhledávání genetických vad a jejich řešení potratem postiženého dítěte je jedním z významných ovlivňujících faktorů. Tedy zase – péče v těhotenství, ne při porodu. Na ten způsob, jakým je poskytována zrovna porodní péče, zbývá jen poměrně malá část.
Druhá potíž s tím zaklínáním se nejlepší českou úmrtností je ta, že to není pravda, a to v mnoha ohledech. Zaprvé, ČR skutečně nemá ani první, ani druhé nejlepší perinatální výsledky na světě. Má skvělé, ano, v některých parametrech je někde v první patnáctce zemí, v některých, třeba mateřské úmrtnosti, je to trochu horší. Co je ovšem ještě důležitější – nad všemi ostatními, zejména v Evropě, jsou země, ve kterých neposkytují primární péči těhotným a rodícím lékaři. Jde o severské země – Dánsko, Švédsko, Norsko, Island – kde se o těhotné i o rodičky starají primárně porodní asistentky. Nezávisle na lékařích; ty přizývají ke konzulatci, pokud se jim něco nezdá, a teprve, když jde o větší problém, svěřují ženu do jejich péče. To se týká nakonec nejvýše čtvrtiny všech žen. Díky péči porodních asistentek, která je daleko více orientována na potřeby a přání ženy, v souladu s péčí založenou na důkazech, mají tyto země nízkou míru císařských řezů, asi 2/3 oproti ČR, minimum nástřihů – ve Švédsku 7% oproti českým 42%, ženy odcházejí dříve domů, protože i tam je navštěvuje porodní asistentka, a ke všemu mají nízkou perinatální i mateřskou úmrtnost. Dlouhodobě: v 70. letech mělo Švédsko úmrtnost oproti ČR poloviční, současné úrovně ČR dosáhlo před deseti patnácti lety. V péči porodních asistentek, zjevně i díky péči založené na důkazech.
Myslím si, že mantra “nejlepší novorozenecké úmrtnosti” jako obhajoby postupů, které nejenže nejsou založené na moderní vědě a péči, ale jsou navíc ve skutečnosti poškozující a ponižující, nemůže před těmito fakty obstát. Pro to, aby byla po porodu zdravá žena, zdravé dítě a zdravá rodina, opravdu není potřeba u porodu přinášet oběti.