Transfer není známka selhání, ale funkčnosti systému

Publikováno 13. září 2014 / Zařazeno do tématu Analýzy / Štítky Británie Kanada kontinuální péče PA mimoklinický porod Německo porod doma QUAG transfer USA vědecké studie

V debatách ohledně mimoklinických porodů je často odpůrci předhazováno, že “X % porodů doma končí neúspěšně a žena je převezena do nemocnice”. Tato skutečnost je pak používána jako argument pro nefunkčnost, selhání a nebezpečí mimoklinického porodu jako takového. Často jsou slyšet věty jako “najednou jim byla porodnice dobrá”, z úst odborníků i laiků.

Titíž odpůrci mimoklinických porodů ovšem vnímají rostoucí podíl transferovaných těhotných s bezprostředně hrozícím předčasným porodem do perinatologického centra jako zásadní úspěch systému péče o těhotnou, rodičku a novorozence. Přitom jde o zcela identickou situaci. Zdravá těhotná je v primární péči a případné obtíže řeší ambulantně. Těhotná pociťující bolesti, které by mohly vést k zahájení předčasného porodu, se nejprve obrátí na gynekologicko-porodnické oddělení běžné nemocnice (sekundární péče), a teprve pokud je předčasný porod bezprostředně hrozící, je transferována, pokud lze, do perinatologického centra (terciární péče), kde je pro předčasně narozeného novorozence zajištěna možnost bezodkladné kvalitní péče. Vnímat fakt, že se běžná nemocnice “nedokázala” o onu ženu postarat “a musela ji odeslat výš” jako selhání, případně věty “ale když začne těhotná předčasně rodit, najednou je jim perinatologické centrum dobré” bychom všichni považovali za hloupost. Od toho tu přece perinatologické centrum v systému je, aby se o ženu a dítě ve výjimečné situaci postaralo, a úkolem primární a sekundární péče je zjistit, zda a kdy je taková péče potřeba a transfer zajistit.

Primární – sekundární – terciární

V primární péči porodní asistentky o těhotné také dochází k situacím, kdy nastane potřeba nebo možnost potřeby vyšší péče. V těhotenství může jít třeba o opakovaný nález bílkoviny v moči, opakovaný vyšší tlak, příznaky nebo diagnózu těhotenské cukrovky atd. Úkolem porodní asistentky je pak přizvat k péči gynekologa, který provede podrobnější vyšetření. Společně pak tvoří další plán péče; pokud je možná kompenzace bez dalších rizik, pokračuje v péči o těhotnou porodní asistentka sama, jinak společně s odborníky na daný problém nebo ženu předá do vyšší péče zcela. Podobná situace je u porodu. Zde ještě o něco více hrají kromě objektivních náznaků komplikace i pocity rodičky samotné. Pokud se ona přestane cítit na zvoleném místě a ve zvolené péči bezpečně, je normální, správné a pro ni bezpečné, aby změnila místo a/nebo způsob péče. Pokud systém funguje jak má, neprovázejí takový přesun péče animozita a přezíravost, ale naopak komunikace, komplexní předávání informací a pokud si těhotná/rodička přeje a systém s tím počítá, i její původní pečovatel v rozsahu svých kompetencí. Vždyť přeci všichni udělali krok naprosto adekvátní situaci.

Počty a důvody

Údaje o transferu péče v průběhu porodu v případě mimoklinických porodů se mohou systém od systému lišit. Vždy velmi záleží na tom, jaké jsou obvyklé postupy selekce rizika v té které zemi, jaký je celkový přístup společnosti k mimoklinickým porodům, jak dobře funguje komunikace mezi zdravotníky při transferu. Nejvýraznější rozdíl je ale vždy mezi prvorodičkami a vícerodičkami. Mezi prvorodičkami, které původně plánovaly porod doma, je počet transferů vždy vyšší. Jasnou roli zde hraje neexistující “porodní historie” (a tedy menší předvídatelnost procesu jak pro porodní asistentku tak pro matku), nejistota matky, která nemá za sebou zkušenost porodu a pocítí potřebu jiného prostředí, zaskočení porodním procesem (v anglické i americké studii bylo třeba jedním z důvodů transferu rozhodnutí pro aplikaci epidurální analgesie). U vícerodiček jsou častější důvody čistě zdravotní. V obou případech vždy ale převažují transfery neurgentní, podniknuté vlastním vozem či vozem porodní asistentky, nad transfery urgentními, realizovanými zpravidla záchrannou službou s předchozím oznámením na přijímací klinice.

Několik příkladů ze studií a zdrojů dat:

Anglie (Birthplace in England)

Závěry Birthplace in England ukázaly, že z domu se přesouvá 14% žen během porodu a 6% dvojic matka-dítě po porodu. U prvorodiček jde celkem o 45% všech porodů (35% před porodem), u vícerodiček o 12% porodů (6% před porodem). Ze samostatných porodních domů (FMU) je míra přesunů podobná jako u porodů doma, s tím, že míra poporodních přesunů je o něco nižší.

Obě studie Rowe et. al se zabývaly podrobněji důvody a časováním transferů. Nejčastějším důvodem pro transfery z domu a samostatných porodních domů před porodem byla protrahovaná první nebo druhá doba porodní. Nejčastějším důvodem pro poporodní transfer pak řešení porodního poranění, zadržená placenta, nadměrné krvácení a obavy o dítě. Detailní tabulku s důvody lze nalézt zde. Zařizování transferu trvalo přibližně 20 minut (15 minut u potenciálně urgentního) a medián doby pro přesun se pohyboval okolo 25 minut.

Zhruba 70% transferovaných porodů skončí do hodiny po přijetí, urgentní 13-16% operativním vaginálním porodem a 3% císařským řezem. U neurgentních, které skončily do hodiny od transferu, byla míra intervence daleko nižší, 0.5% a 0.2%, a porodu trvaly od přijetí ještě několik hodin. Celkově porodila pomocí císařského řezu necelá čtvrtina převezených žen.

Německo (QUAG)

Německá organizace QUAG vede o transferu podrobné informace, následující vycházejí z publikací za roky 2010 – 2012. Ze zhruba 10000 žen, které plánují porod doma nebo v porodním domě, je ročně přibližně 16% v průběhu porodu a 6 % s dítětem po porodu převezeno na vyšší pracoviště. Celkem se přesune 30% prvorodiček a 7-8% vícerodiček. Více žen se přesouvá z porodních domů než z domu – 19% vs. 11%, což je zřejmě dáno faktem, že prvorodičky tvoří polovinu klientek porodních domů, zatímco jen čtvrtinu klientek volících porod doma. Transfer je ve většině případů neurgentní, pouze 7-8% transferů je urgentních. Dvě třetiny žen je přijato v porodnici do 15 minut, do 20 minut je to 75% žen. 70% urgentních transferů probíhá za pomoci záchranné služby, zatímco transfery neurgentní probíhají převážně osobním vozem. Neurgentní transfer je zpravidla o něco delší, ale 80% rodiček je přijato do půlhodiny. 90% přesunutých žen porodí do hodiny od příjmu, 40-45% císařským řezem, 14% operativním vaginálním porodem. Zdraví novorozenců je přitom srovnatelně dobré s celonárodními ukazateli.

Nejčastějším důvodem transferu během porodu (přes 40% transferovaných porodů) byla protrahovaná první doba porodní (otevírací fáze). Druhým nejčastějším důvodem (po 15%) špatné ozvy plodu a protrahovaná druhá doba porodní. V 7% případů šlo o dlouhou dobu po odtoku plodové vody a o přání matky. Dalšími méně častými důvody bylo postavení plodu a zkalená plodová voda.

Nejčastějšími důvody poporodního transferu na straně matky (3.3% porodů) byly v třetině případů komplikace se zadrženou placentou, ve čtvrtině případů řešení složitějšího poporodního poranění a v šestině případů krevní ztráta vyšší než 1000ml. Na straně dítěte (2.5% porodů) pak přibližně v polovině případů problémy s adaptací, ve čtvrtině případů na pozorování. Dalšími důvody transferu ve dnech po porodu byla infekce, výskyt vrozené vady, žloutenka nebo metabolické potíže (např. diabetes matky).

USA (MANA)

Databáze Midwife Alliance of North America (zahrnující zhruba třetinu mimoklinických porodů v USA, registrace klientek porodními asistentkami je dobrovolná, ale probíhá už během těhotenství) ukazuje podobnou míru transferů pro vícerodičky jako data anglická a německá. Transferů prvorodiček je výrazně méně, pouze 23%. Důvody pro transfer byly uváděny podobné jako v ostatních studiích, hlavním důvodem (40%) byl nedostatečně postupující porod. 15% rodiček se přesunulo proto, že se rozhodly pro epidurální analgesii, dalšími častými důvody byla špatná poloha plodu, zkalená plodová voda/tíseň plodu a vyčerpání matky. Celkem 47% po transferu porodilo císařským řezem, což se blíží německým údajům. I důvody pro poporodní transfery byly podobné jako v německé a anglické studii – na straně matky krvácení a zadržená placenta, na straně dítěte zejména dechové obtíže a v 6% případů posouzení vrozených vad.

Kanada (BC a Ontario)

Starší studie (2002) sledující situaci v Britské Kolumbii po regulaci práce porodních asistentek umožňující mimoklinické porody je ohledně sledovaných charakteristik stručná: 21.7% transferů, z toho 16.5% předporodních, střední čas dojezdu do porodnice u transportů potenciálně urgentních (3.6% všech) byl 37 minut. Novější práce (2009) shrnující výsledky péče porodních asistentek v provincii Ontario uvádí celem 20% transferů, z toho 12% během porodu, 2% po porodu (zbytek zřejmě ještě v závěru těhotenství), celkem 5.6% proběhlo za pomoci záchranné služby. Císařským řezem porodilo 42% žen převezených během porodu. Údaje rozdělené na prvorodičky a vícerodičky jsou velmi podobné výsledkům anglickým.

Poznámka: ne vždy vychází součet = před porodem + po porodu, neb u některých záznamů nebylo uvedeno časování transferu (Birthplace in England), případně některé rodičky/novorozenci byli dále transportováni po porodu z kliniky na další pracoviště (QUAG), nebo ke změně místa porodu došlo ještě před zahájením porodu (Ontario). Zkratkou “zs” je míněn transfer za pomoci záchranné služby.

Podobnosti a rozdíly

Údaje o převozech v publikacích QUAG jsou co do počtu a rozložení u prvorodiček a vícerodiček velmi podobné údajům publikovaným Birthplace in England, a podobný obrázek ukazují i data americké asociace MANA a údaje z kanadského Ontaria. Časy zaznamenané QUAG jsou zřejmě čistými časy přesunu, i tak jsou, zejména v urgentním případě, výrazně kratší oproti anglickým (75% žen do 20 minut vs. 50% do 25 minut). To může být ovlivněno vzdáleností k nejbližší klinice (v Německu bylo 86% převozů do 10 km). Velmi se ovšem liší situace po transferu; zatímco v Německu do hodiny po příjezdu porodí 40% převezených císařským řezem, v Anglii jsou nejvýše 3% a ani celková míra císařských řezů u převezených nedosahuje 25%. Míra operativní vaginálních porodů je podobná. Rozdíl je zřejmě způsoben jiným přístupem německého a anglického zdravotnictví. Kanadská data jsou velmi podobná datům německým.

Z německých i kanadských dat plyne také další zajímavé pozorování. Celkově služeb zdravotní záchranné služby využije 3-5% žen, které se rozhodly k mimoklinickému porodu – v českých podmínkách by to odpovídalo (při 1% odhadu rodiček volících mimoklinický porod) nejvýše padesáti ženám ročně. Takové číslo je v počtu výjezdů záchranných služeb zcela zanedbatelné množství – české záchranné služby ošetří ročně přes 900 000 osob a i dnes je mezi nimi odhadem^# 10 000 žen, které plánují porod v nemocnici a přivolají si k převozu záchrannou službu. Výše uvedená zahraniční data zároveň ozřejmují, že před domy německých, anglických ani kanadských rodiček nestojí během porodu vybavené ambulance s lékařem, stejně jako nestojí, navzdory často opakovanému mediálnímu mýtu, před domy rodiček holandských.

Přesun je stres pro všechny

Ve výzkumech formou dotazníků, fokusních skupin (Vedam et. al) a narativních technik (Cheyney et. al, Davis-Floyd) vyjadřují vždy všichni zdravotníci, ať porodní asistentky, rodinní lékaři či gynekologové-porodníci, nejvyšší obavy a stres právě ze situací kolem transferu. Porodní asistentky se obávají odsudku (“Co jste to provedla, co jste to provedla?”) a podobný strach mívají i jejich klientky. Porodníci mají pocit, že odpovědnost za výsledek je nakonec vždy na nich. (“Protože já toho umím víc než PA. Takže PA nikdy na sebe nikdy nebere všechno riziko. Že jo?”). Podobné pocity vyjadřují i pracovníci záchranné služby. Proto je naprosto klíčové nastavení kvalitních protokolů pro transfer péče, ve kterých je jasným a pro všechny strany ujišťujícím způsobem vymezeno, jaké chování je optimální k zajištění co nejlepšího předání, a také vzdělávání v právním pozadí kompetencí toho kterého zdravotníka. (Právě neznalost právního pozadí a odpovědnosti vyplývající z vlastních kompetencí zaznívá z řed lékařů velmi často a s Adélou Hořejší jsme se s těmito otázkami opakovaně setkaly například na Debatě Salonu republiky v Hradci Králové). Je potřeba zdravotníky vzdělat v tom, že jsou odpovědni za kvalitu péče, kterou poskytli, nikoli za výsledek a za péči, kterou poskytl někdo jiný. Porodní asistentka je povinna rozpoznat riziko a adekvátně reagovat. Lékař je povinnen rodičku nebo dítě převzít a učinit vše, co umí a je v jeho kompetencích; pokud ale neudělá chybu ve své péči, nebere na sebe žádné riziko navíc.

Právě otevřený protokol pro transfer byl zatím nejúspěšnějším výstupem velkého mediátorského projektu Homebirth Summit, kdy se po pečlivých přípravách podařilo uskutečnit několik setkání 68 zástupců všech zájmových skupin, které se potkávají u mimoklinických porodů: matek, porodních asistentek, záchranářů, gynekologů, pediatrů, zástupců pojišťoven, akademiků i praktiků. Delegáti pro třídenní mediovaná setkání byli pečlivě vybíráni i pro své osobnostní kvality. Doporučené postupy při transferu byly hlavním tématem, na kterém se dokázali shodnout jako na potřebném postupu, ať už byl jejich osobní či profesní postoj podporující či odmítavý, a jsou dány volně k dispozici, k použití či úpravě na místní podmínky, zde.

Závěr

Studie a databáze z různých zemí s různým systémem organizace péče porodní asistentky i následné péče se (víceméně) shodují v míře transferů z péče ve vlastním sociálním prostřední nebo samostatném porodním domě, a to jak transferů během porodu, tak i transferů po porodu. Míra transferu v průběhu porodu je výrazně jiná pro prvorodičky, kde do situace vstupují kromě zdravotních aspektů také aspekty psychické, a to jak u rodičky, tak i u její porodní asistentky. U vícerodiček a po porodu jde při transferu zejména o důvody zdravotní, ať již urgentní či neurgentní. Rychlost přesunu na pracoviště sekundární péče závisí na způsobu transportu, na vzdálenosti a na systému dané země; střední doba čistě přesunu činila v různých studiích 11-25 minut. Stejně tak se data shodují na tom, že více než 2/3 přesunutých rodiček porodí do jedné hodiny od přijetí na pracovišti sekundární péče a 40% z nich (s výjimkou Anglie) císařským řezem. Zdravotní výsledky ve všech studiích pak ukazují, že tento způsob organizace péče může být z hlediska zdraví matek a dětí zcela vyhovující, pokud existuje hladký, nejlépe předem nastavený způsob komunikace mezi porodní asistentkou, záchrannou službou a přijímajícími zdravotníky v nemocnici. Musí to být způsob, který rodičce i porodní asistentce přinese pocit, že se na vyšší pracoviště mohou obrátit s důvěrou a bez strachu z dehonestace jejich péče a volby, a který pro zdravotníky v sekundární péči přinese jistotu jasného vymezení odpovědnosti a spolehlivých informací.

Na závěr tohoto tématu patří jeden vtipný, ale důležitý postřeh. Na kongresu ICM (International Confederation of Midwifes) letos v červnu 2014 australská porodní asistentka Hannah Dahlen, profesorka porodní asistence na University of Western Sydney, připomněla, že zatímco u porodů plánovaných doma se transfer z domu do porodnice uskuteční zhruba u 20% porodů, u porodu plánovaného v porodnici je to (po vyloučení plánovaných sekcí a programovaných porodů) téměř 100% případů.

Zdroje a doplňující publikace

Duration and urgency of transfer in births planned at home and in freestanding midwifery units in England: secondary analysis of the birthplace national prospective cohort study.
Rowe RE, Townend J, Brocklehurst P, Knight M, Macfarlane A, McCourt C, Newburn M, Redshaw M, Sandall J, Silverton L, Hollowell J. BMC Pregnancy Childbirth 2013 Dec 5;13:224

Transfers of women planning birth in midwifery units: data from the birthplace prospective cohort study.
Rowe RE, Fitzpatrick R, Hollowell J, Kurinczuk JJ.BJOG. 2012 Aug;119(9):1081-90.

Outcomes of care for 16,924 planned home births in the United States: the Midwives Alliance of North America statistics project, 2004 to 2009.
Cheyney M, Bovbjerg M, Everson C, Gordon W, Hannibal D, Vedam S. J Midwifery Womens Health. 2014 Jan-Feb;59(1):17-27

Outcomes of planned home births versus planned hospital births after regulation of midwifery in British Columbia.
Janssen PA, Lee SK, Ryan EM, Etches DJ, Farquharson DF, Peacock D, Klein MC. CMAJ 2002 Feb 5;166(3):315-23

Outcomes associated with planned home and planned hospital births in low-risk women attended by midwives in Ontario, Canada, 2003-2006: a retrospective cohort study.
Hutton EK, Reitsma AH, Kaufman K. Birth 2009 Sep;36(3):180-9

The Canadian Birth Place Study: describing maternity practice and providers’ exposure to home birth.
Vedam S, Schummers L, Stoll K, Rogers J, Klein MC, Fairbrother N, Dharamsi S, Liston R, Chong GK, Kaczorowski J. Midwifery. 2012 Oct;28(5):600-8

Homebirth transfers in the United States: narratives of risk, fear, and mutual accommodation.
Cheyney M, Everson C, Burcher P. Qual Health Res. 2014;24(4):443-456.

Home birth emergencies in the U.S. and Mexico: the trouble with transport.
Davis-Floyd R. Soc Sci Med. 2003;56(9):1911-31.

Closing the Theory–Practice Gap: Intrapartum Midwifery Management of Planned Homebirths.
Vedam S, Goff M, Nolan Marnin V. J Midwifery Womens Health. 2007 May-Jun;52(3):291-300.

In search of a common agenda for planned home birth in America.
Vedam S. J Perinat Educ. 2012 Spring;21(2):67-71

Best Practice Guidelines: Transfer from Planned Home Birth to Hospital. Home Birth Summit, Collaboration Task Force

Saraswathi Vedam: Home or Hospital? Holding the Space for Human Birth. TED Talk vynikající kanadské univerzitní profesorky a porodní báby, delegátky projektu Home Birth Summit.

# Dle vyjádření mluvčích Zdravotnické záchranné služby hlavního města Prahy a Zdravotnické záchranné služby Moravskoslezského kraje proběhlo v Praze v roce 2013 celkem 1356 výjezdů k rodičkám, v Ostravě přibližně 1000, což v obou případech odpovídá zhruba 9% rodiček v daném kraji (osobní komunikace s mluvčími).