Všespásná randomizace?
Když už v diskusích o volbě místa porodu dojde na fakta a vědecké studie, často zaznívá, že výsledky jsou nutně zkreslené, neboť studie nebyly randomizované. V očích mnoha jsou tak už předem diskreditovány a odsouzeny k tomu, aby nebyly brány v potaz. Randomizace jako technika má v bádání a testování zcela jistě zásadní místo, existuje nicméně mnoho dalších postupů, které fungují v situacích, ve kterých randomizace není možná nebo etická.
Co je to randomizace?
Randomizace je postup, kterým se účastníci studie náhodně přiřazují do dvou nebo několika skupin. Každá skupina je ošetřena jiným ze sledovaných postupů, pak jsou zaznamenány výsledky ošetření, které jsou mezi skupinami následně porovnány. Díky prvotnímu náhodnému rozřazení doufáme, že výskyt individuálnách charakteristik, které by mohly výsledek ošetření ovlivňovat, bude mezi skupinami rovnoměrně rozvrstvený, a tudíž se v souhrnném hodnocení jejich efekt neprojeví.
Podmínkou uplatnění randomizace v kvalitní studii je informovaný souhlas účastníka s náhodným přiřazením do skupiny, včetně informací o všech druzích sledovaného ošetření, a také dobře ošetřený způsob rozdělování eliminující záměrné přiřazení konkrétního účastníka k ošetření.
Randomizované studie bývají často zaslepené (blinded), a to jednoduše, dvojitě a někdy i trojitě. Co to znamená? Jednoduše zaslepená studie je taková, ve které účastník nepozná, zda dostává ošetření A nebo B. Dvojitě zaslepená je taková, ve které to neví ani ten, kdo ošetření poskytuje. Trojitě zaslepená pak taková, kde ani komise zvažující výsledky studie neví, které ošetření je které (pouze zná přiřazení A a B). Tento způsob je sice velmi efektivní, ale často není z etických důvodů používaný.
Typickým příkladem, kde je možná a prováděná dvojitě zaslepená studie, jsou klinické testy preparátů v tabletkách. Je snadné vyrobit dva stejně vypadající a chutnající preparáty s odlišnou účinnou látkou (nebo s látkou a bez látky), aby ani účastník ani ošetřující nevěděli, který preparát je ve hře. V jiných případech je možné jen jednoduché zaslepení – třeba při porovnání dvou mírně se lišících operačních postupů. Operatér musí vědět, který postup právě provádí. V dalších případech není možné provést zaslepení žádné – porovnávají-li se třeba dvě terapie konkrétního typu rakoviny, jeden s operací a chemoterapií a druhý jen s operací, bylo by neetické jen kvůli zaslepení podrobovat už tak oslabeného účastníka ještě dlouhotrvající falešné “chemoterapii”.
V porodnictví lze randomizaci provést zejména v situacích, kdy neexistuje jasný vědecky podložený průkaz výhodnosti jednoho nebo druhého způsobu poskytování péče. Samozřejmě, že ženy, které mají jasno v tom, jaký způsob ošetření si přejí, musí být z takového experimentu pokud možno předem vyloučeny (dostatečným informováním o všech testovaných způsobech předem), jinak hrozí úbytek účastníků (drop-out) a nebo jejich přesun do opačné skupiny. Typickým příkladem úspěšně aplikované randomizace ve studiu kontinuální péče jsou australské studie COSMOS a M@NGO, které obě náhodně rozdělily účastnice v první půli těhotenství do skupiny s kontinuální péčí jedné porodní asistentky a do skupiny se standardní péčí (zpravidla porodní asistentka “ve službě”). Další studie, které lze nejlépe nalézt shrnované do metaanalýz odborníky z Cochrane Collaboration, sledovaly například restriktivní vs. běžné užití episiotomie, omezené vs. rutinní užití umělého porušení vaku blan při porodu, užití vs. neužití epidurální analgesie apod. Existuje dokonce jedna studie, která se pokoušela randomizovat ženy k porodu doma vs. k porodu v porodnici; zúčastnilo se jí ale nakonec, z pochopitelných důvodů, jen 11 žen, a v poslední revizi Cochrane Summaries kladou autoři důraz na orientaci na kvalitní studie observační, tedy nerandomizované.
Observační studie
V observačních studiích není způsob ošetření určen losem, ale zpravidla účastníkem samotným; analytici tedy do průběhu situace neintervenují (nejde o experiment), ale pozorují ji (observace). Může jít o studie prospektivní – v jednom časovém okamžiku jsou o účastnících nabrány relevantní údaje, zpravidla větší množství vzhledem k ceně celého projektu, a dále jsou účastnící ponecháni vývoji, který se v dalším časovém okamžiku vyhodnotí. Může jít také o studie retrospektivní, tedy známe výsledný zvolený způsob péče i jeho výsledky nyní a zpětně dohledáváme možné ovlivňující faktory, které ovšem mohly už být v minulosti důkladně zaznamenány pro jiné potřeby (zdravotní evidence, jiná studie, účely financování péče …).
Více než kde jinde mohou podlehnout výsledky takové studie výběrovému zkreslení (bias). V oblasti mimoklinických porodů může jít třeba o to, že mimoklinickou péči volí častěji ženy více informované, vícerodičky, můžeme předpokládat, že lépe sociálně situované, i když třeba tento fakt závisí na způsobu organizace péče v té které zemi. Setkáváme se i s argumentem, že “porodnici asi častěji volily ty prvorodičky, které měly v rodině těžké porody, a ty druhorodičky, které už zažily komplikace s prvním dítětem. A také že do ní asi častěji šly ženy vystrašené, nesebevědomé a neurotické, které rodí hůř, a pak hlavně ty s přístupem „nějak to ze mě vytáhněte“. Naopak můžeme předpokládat, že domácí prostředí zvolily spíš ty ženy, které měly důvod čekat, že porodí „za hrnek kafe“, a které měly aktivnější, „vědomější“ přístup ke svému tělu a mateřství, a tedy rodící ve větší pohodě a snáz.” Na druhou stranu mohou volit mimoklinicky porod naopak druhorodičky se špatnou zkušeností se standardní porodní péčí – první vaginální porody po předchozím císařském řezu v USA proběhly právě v domácím prostředí, protože kliniky nebyly na takový způsob péče ochotny přistoupit. Psychologické aspekty výběru místa porodu lze v retrospektivních studiích postihnout jen velmi obtížně. Naopak zdravotní, demografické a sociální aspekty lze zachytit snáze a ve výsledné analýze je přímo zohlednit.
Jak si pomoci?
Způsobů, jakým odstranit nebo zmírnit vliv individuálních chrakteristik účastníků studie v situaci, kdy nemůžeme jejich přiřazení do porovnávaných skupin ovlivnit, je celá řada. Jednou z možností je vybudovat takzvaný regresní model, který se snaží sledovaný výsledek odvodit (modelovat) pomocí daných charakteristik včetně zvoleného typu péče, a tím vlastně vliv modelu péče očistit od vlivu ostatních proměnných. Tento postup se uplatňuje zejména v takzvaných epidemiologických studiích a zejména v případech, kde je sledovaných ovlivňujících faktorů mnoho a značná část z nich není kategorických (typu muž / žena, kuřák / bývalý kuřák / nekuřák), ale spojitých (např. hmotnost, výška, hodnota kyseliny močové v séru). Je ale velmi často složité výsledky regresní analýzy srozumitelně interpretovat a zejména umožnit jejich začlenění do širších metaanalýz.
Často voleným, široce přijímaným a používaným, srozumitelným a funkčním postupem je proto takzvané párování (matching). V čem spočívá? Nejprve podrobně prostudujeme skupinu účastníků, kteří dostali ošetření, které nás zajímá – zpravidla proto, že je jich k dispozici méně a chceme využít pokud možno každého z nich. Shrneme si několik základních charakteristik, o kterých víme, že mohou ovlivňovat výsledek. Buď přímo tím, že průběh procesu je u různých stavů dané charakteristiky jiný nebo proto, že populace, která si vybrala tento způsob péče, je něčím výrazně specifická oproti běžné populaci. U analýz mimoklinických porodů je například známým faktorem parita, tedy jestli se jedná o prvorodičku nebo o vícerodičku – průběh porodu i způsob rozhodování u prvorodiček bývá jiný než u vícerodiček, což je vidět i z jinde rozebíraných dat o transferu. Možným modifikátorem, jehož vliv na výsledek neznáme, ale danou populaci něčím odlišují, může být například sociální status.
Sledovanou skupinu tedy roztřídíme podle vlastností, podle kterých jsme se rozhodli párovat. Referenční skupinu (zpravidla tu, které nedostala žádné nebo dostává standardní ošetření, a která je obvykle několikanásobně početně rozsáhlejší než sledovaná) rozčleníme stejně. Ke každému účastníku ze sledované skupiny nyní náhodně vybereme jednoho účastníka z referenční skupiny, který má stejný soubor vlastností. Takto nám vznikne stejně velký kontrolní soubor jako sledovaný, se stejnými vlastnostmi, které jsme vzali jako klíčové. Náhodný výběr pak zaručí, že z referenční skupiny nevybíráme účelově ty, kteří se nám hodí podle výsledků, jež budeme hodnotit.
Následné hodnocení pak může proběhnout stejně, jako bychom prováděli randomizovaný experiment. Není to z hlediska naprostého očištění od vnějších vlivů tak dokonalý postup jako zcela náhodný výběr, ale při skutečně poctivém provedení jde o druhou nejlepší možnost a zpravidla první nejlepší, která se z etického hlediska nabízí. Takový postup, podrobně popsaný v metodice studie, nabízí například studie Janssen et al.. Autoři zde nejprve předvybrali kontrolní skupinu podle kriterií, podle kterých porodní asistentky vybírají klientky ke své kontinuální péči. Poté ke každé ženě z kontinuální péče vybrali z referenční skupiny takovou, které měla stejný věk (< 15 let, 15–19 let, 20–24 let, 25–29 let, 30–34 let, ≥35 let), byla nebo nebyla také osamělou matkou (ano/ne), stejnou paritu (prvorodička/vícerodička) a která rodila v porodnici, ve které má porodní asistentka párované ženy tzv. "hospital privilegies", což zajistilo, že párované ženy pocházely ze stejného geografického okruhu, s podobným podnebím, možnostmi transportu, z města/venkova.
Je třeba dávat si pozor
Při hodnocení studií celkově tedy není nutno odsoudit šmahem všechny nerandomizované s představou, že to je jediný validní způsob hodnocení výsledků zdravotní péče. Observační studie umí být z hlediska metodiky srovnatelně kvalitní. Nicméně se u nich třeba být podstatně obezřetnější, metodiku opravdu dobře prozkoumat a uvážit, zda si autoři s posouzením možných ovlivňujících jevů dali práci nebo ne. Hlavně proto, aby nevznikaly nebo alespoň nebyly brány jako základ k doporučením k péči takové metodologické paskvily jako například Wax et al.