Wax et al.: Výsledky plánovaných domácích porodů vs. plánovaných nemocničních porodů: metaanalýza

Publikováno 5. června 2014 / Zařazeno do tématu Analýzy / Štítky mimoklinický porod novorozenecká úmrtnost perinatální úmrtnost porod doma USA vědecké studie

Čtvrtá část Shrnutí recentních studií zabývajících se péčí porodní asistentky o těhotnou, rodící a šestinedělní ženu se zabývá svého času mediálně proslulou studií Wax et al., na jejích výsledcích založila svá doporučení Americká společnost gynekologů a porodníků (ACOG). Vyvolala bouřlivou reakci nejen v médiích, ale i v odborném tisku, zejména kvůli volnému zacházení jak s metodologií metaanalýzy, tak s prezentací závěrů.

Maternal and newborn outcomes in planned home birth vs planned hospital births: a metaanalysis.
Wax JR, Lucas L, Lamont M, Pinette MG, Cartin A, Blackstone J. Am J Obstet Gynecol. 2010 Sep;203(3):243.e1-8

← Třetí shrnutí najdete zde

Nejprve uveďme v překladu dvě věty ze samotného článku. Závěr uvedený v abstraktu (textu, který je viditelný veřejně, i když samotný plný text není vždy k veřejně dispozici):

Méně lékařských intervencí u plánovaných porodů doma je asociováno s trojnásobným zvýšením novorozenecké úmrtnosti.

Doplnění výsledků uvedených v tabulce, uvnitř plného textu (nezmíněných v abstraktu ani nikde jinde):

Analýza, ve které byly vyloučeny studie zahrnující porody doma asistované někým jiným než certifikovanou sestrou nebo certifikovanou PA, měla výsledky podobné původní studii, až na to, že OR pro novorozenecká úmrtí u všech (OR, 1.57; 95% CI, 0.62–3.98) a u novorozenců bez vrozených vad (OR, 3.00; 95% CI, 0.61–14.88) nebyly nebyly statisticky významné.)

Terminologická poznámka: OR je takzvaný poměr šancí. Je-li roven 1, jsou šance vyrovnané, je-li menší než 1, je prospěch na straně porodů doma, je-li větší než 1, je prospěch na straně porodu v porodnici. 95% CI je tzv. interval spolehlivosti, pokud překrývá jedničku, není statisticky prokázán rozdíl mezi oběma skupinami (i když je číslo samotné jiné než 1, interval spolehlivosti ukazuje, v jakém rozsahu ve skutečnosti asi někde je, čili to může být stejně 1 jako 0.8 jako 3, tj. nelze spolehlivě rozhodnout).

Závěr z abstraktu byl prezentován médiím a American Gynecology and Obstetrics Society z něj vychází ve svých doporučeních. Je spočten na základě metaanalýzy 12 studií proměnlivé kvality (viz níže), počtu sledovaných a za dlouhé časové období (1976-2006), v některých studiích asistovala rodičce certifikovaná PA, v jiných laická PA nebo rodinný lékař, jiná nerozlišovala, zda porod byl vůbec asistovaný. Poslední věta výsledků tvrdí, že po vyloučení studií, kde asistoval kdokoli jiný než certifikovaná PA, nebyl nalezen statisticky významný rozdíl v novorozenecké úmrtnosti mezi asistovanými porody doma a porody v porodnici, a to jak u všech, tak i u dětí bez vývojových vad. Stejná perinatální úmrtnost vyšla jak v původní tak i v menší, lépe definované metanalýze. Dále bylo u porodů doma nalezeno méně krvácení, prolapsů pupečníku, zadržených placent, velkých poranění, infekcí atd atd. Vybrat tedy pro mediální prezentaci lákavý výsledek o trojnásobně vyšší úmrtnosti a zamlčet ostatní výsledky je významným porušením etiky vědecké práce.

Je třeba uvést, že statistická nevýznamnost výsledku v lépe definované metaanalýze může jít jen na vrub nižšímu počtu pozorování (s menším počtem je velká nepřesnost, s velkým počtem menší nepřesnost). To však autory práce neopravňuje vyvodit závěr, jaký publikovali, zvlášť když perinatální úmrtnost (tedy po započtení dětí narozených jako mrtvé) byla v obou sledovaných skupinách srovnatelná jak ve velké, tak v lépe definované metaanalýze.

Následuje komentář odborníků z National Childbirth Trust (UK) od Gyte et. al. Podobný postoj zaujal i American College of Nurse-Midwifes. Jde o metodologické slabiny Waxovy metaanalýzy.

1. Autoři tvrdí, že jejich předvýběr splnilo 47 studií a 35 z nich z nějakých důvodů zavrhli. Nespecifikují, které studie mezi nimi byly. (v orig. textu jsou vypsány některé zajímavé nezahrnuté). Nedostala se tam ani velká studie Chamberlain & al., protože nebyla publikována v peer-reviewed časopise, ačkoli má výrazně lepší metodologii než některé studie do metaanalýzy zahrnuté.
2. Wax nezmiňuje, které studie přispěly k výpočtům v tabulce 3 (neonatální úmrtnost, píše jen počet), což je velmi špatná vědecká praxe.
3. Autoři neuvádějí hodnoty novorozenecké úmrtnosti (NÚ) a perinatální úmrtnosti (PÚ) ani intervaly spolehlivosti z jednotlivých studií (ani graficky), což by mohlo leccos ozřejmit. Místo toho se soustředí na několik stran osobních komentářů k různým tématům.
4. Autoři definují PÚ jako ”porod mrtvého dítěte starého alespoň 20tt nebo vážícího 500g nebo úmrtí novorozence do 28 dnů po porodu (typicky se ovšem uvádí 7 dní!), NÚ jako úmrtí živého novorozence do 28 dní po porodu. Zahrnuté studie však používají různé definice, některé definici ani neuvádějí. Standardní praxí je kontaktovat autory studií a dané upřesnit. Wax et al. měli minimálně vysvětlit, proč použili definici odlišnou od definice WHO (… do 7 dní).
5. Autoři citují v textu šest studií, které přispěly k údajům o NÚ, ale v tabulce jich uvádějí 7. Při podrobném zkoumání jednotlivých studií se ukazuje, že data o NÚ a PÚ obsahuje 8 studií. Ani tak není jasné, které ze studií přispěly do jednotlivých kolonek tabulky (počty 6, 4, 7 a 6 studií k PÚ/NÚ u všech/bez vvv).
6. Když jsme reprodukovali extrakci dat z uvedených studií dle uvedeného postupu, vyšla nám jiná čísla (k potvrzení od autorů původních studií). Wax počítá NÚ u dětí bez vvv na základě 37 úmrtí z 47632, nám vyšlo 62 z 62047 (podobně pro PÚ).
7. Data nesplňuji podmínku kvality GRADE k vyloučení systematické chyby – k tomu je potřeba alespoň 200-400 událostí. Počet událostí k NÚ je však hluboko pod touto hranicí.
8. Mnoho ze zahrnutých studií nekontrolovalo dostatečně na různé matoucí proměnné (jedna ze studií přispívajících k NÚ zahrnovala dvojčata, predčasné a potermínové (>42tt) porody doma, ale nikoli takové porody v nemocnici.
9. Studie Pang & al. přispívá největší vahou k celkové NÚ s 38 úmrtími dětí u 16726 žen, (19/16726 bez vvv). Tato studie je založena na matričních záznamech. Protože plánování porodu doma v nich nebylo zaznamenáno, autoři definovali plánovaný porod doma jako “porod jednoho dítěte stáří alespoň 34tt, který měl uvedenu asistenci PA, sestry nebo lékaře na rodném listě”. Stejně tak byly za plánované porody doma považovány “porody jednoho dítěte po 34tt, které byly převezeny z domu do porodnice a o kterém nějaký zdravotník prohlásil, že šlo o pokus o porod doma”. Riziko špatné klasifikace neplánovaného porodu doma jako plánovaného je zde zásadní.
10. Wax et al. neuvádějí žádné podrobnosti k posouzení kvality jednotlivých studií.
11. V psaném textu nikde neuvádějí, že údaje o NÚ jsou založeny na příliš malém počtu událostí, než aby to bylo možno výsledkům důvěřovat.

Na základě těchto poznatků uzavíráme, že tvrzení autorů, že NÚ pro děti narozené doma je 2x (u dětí bez vvv 3x) vyšší u porodu doma je nedůvěryhodné. Vzhledem ke špatné kvalitě takto zpracovaných dat by neměli takový závěr vyslovit. A co víc, editoři AJOG neměli takovýto text přijmout k publikaci bez zásadních změn.

Ke kritice Waxovy studie se přidal i prestižní The Lancet a The Nature, mnoho dopisů redakci vyvolalo alespoň opravu některých výše zmíněných nepřesností a uveřejnění přepočítaných výsledků, bez vysvětlení.

Metodologii této metaanalýzy komentuje i text Planned Home vs Hospital Birth: A Meta-Analysis Gone Wrong publikovaný v dubnu 2011:

Autoři dokládají, že statistická analýza, která vedla Waxe et al. k závěru, že “méně intervencí u porodu doma vede k ztrojnásobení novorozenecké úmrtnosti”, je hluboce pochybná, obsahuje mnoho numerických chyb, nesprávné zahrnování a vylučování studií, špatnou charakterizaci citovaných prací, logické nemožnosti. Navíc, software použitý pro bezmála dvě třetiny výpočtů obsahuje závažné chyby, které dramaticky podhodnocují šíři konfidenčních intervalů, a vedly k nejméně jedné špatně stanovené statistické významnosti.

1. Přestože Wax et al. definují perinatální úmrtnost jako součet mrtvorozených a zemřelých do 28 dnů po porodu, tedy činí z neonatální úmrtnosti podmnožinu perinatální, v prezentovaných výsledcích je hodnota NÚ několikanásobně vyšší než hodnota NÚ. Důvodem jsou různé definice, různě velké soubory, ze kterých autoři vycházeli; faktem zůstává, že se nad těmito paradoxy vůbec nepozastavili.
2. V tabulkách – například přehledy výsledků porodu u novorozenců – obsahuje témeř každý řádek chybu – v počtu použitelných studií, ve výpočtu, ve výpočtu konfidenčního intervalu i v samotné extrakci dat z původních článků
3. Software – ve skutečnosti excelovský spreadsheet, který byl původně sestaven pro výukové účely – obsahuje závažné chyby, které vedly v nejméně jednom případě k vyslovení špatných závěrů
4. Nejasná politika zahrnutí, případně vyloučení některých studií. Například početná studie de Jonge et al. byla zahrnuta do analýzy perinatálních úmrtí, přestože pracuje pouze s úmrtími během porodu a do 7 dnů po porodu. Naopak, do analýzy novorozeneckého úmrtí zahrnuta nebyla, přestože je její definici podstatně blíže. Podobně se situace má s dalšími studiemi, u 4 ze sedmi studií zahrnutých do výpočtu NÚ je jejich zahrnutí velmi problematické.
5. Metaanalýza dále zahrnuje nesprávně použitý statistický test homogenity, závěry o důvodech úmrtí novorozenců, které neodpovídají datům v použitých studiích, a zejména nikde nejsou diskutovány důležité rozdíly mezi zpracovanými studiemi, co se týká způsobu sběru dat, definice skupin, definice pojmů apod.

Přes tyto několikrát kritizované vážné nedostatky tvoří studie Wax et al. základ doporučení American College of Obstetricians and Gynecologists Committee, a takto je předkládána budoucím rodičům a zdravotnickým profesionálům jako nejnovější stav poznání založeného na důkazech.

Další zdroje

Critique of a meta-analysis by Wax and colleagues which has claimed that there is a three-times greater risk of neonatal death among babies without congenital anomalies planned to be born at home. Gyte G, Newburn M, Mcfarlane A. July 7, 2010

The American College of Nurse-Midwives expresses concerns with recent AJOG publication on home birth. American College of Nurse-MidwifesMedscape March 28, 2011

Planned Home vs Hospital Birth: A Meta-Analysis Gone Wrong
Carl AM, Janssen PA, Vedam S, Hutton EK, de Jonge A. Medscape April 2011

← Třetí shrnutí najdete zde