Analýza vztahu porodu do vody a perineálních poranění

Hypotézy

Cíl 1: Zjistit, do jaké míry ovlivňuje pobyt a následný porod do vody poranění hráze u žen, které si tento způsob porodu zvolily.

Cíl 2: Srovnat míru poranění u žen, které rodily do vody s mírou poranění u žen, které rodily mimo vodu v jiné poloze (židlička, stoj).

Metody

Výběr subjektů

Studie byla koncpipována jako srovnání případů a kontrol (case-control study). Do skupiny případů (plánovaný počet 100) byly vybírány prvorodičky, které si v období 2003-2005 zvolily a dokončily spontánní nemedikovaný porod jednoho dítěte záhlavím do vany. Výběr byl uskutečněn tak, že za každý rok bylo do souboru náhodně vybráno přibližně 33 žen z porodní knihy pro příslušný rok, které splňovaly zadaná kriteria. K těmto ženám bylo vybráno za každý rok z týchž porodních knih vždy přibližně 33 prvorodiček, které zvolily a dokončily spontánní nemedikovaný porod jednoho dítěte záhlavím na porodní stoličce (plánovaný počet 100 žen).

Pro shrnující informace o způsobu a výsledcích porodů na gynekologicko-porodnickém oddělení nemocnice Vrchlabí byla použita data sbíraná zdravotnickým personálem oodělení. Tyto údaje byly prorovnány s odpovídajícími údaji z ročenek Rodička a novorozenec z let 2000-2007 vydávanými Ústavem zdravornických informací a statistiky (ÚZIS).

Sbíraná data

Pro každou ženu z výběru byly zaznamenány následující údaje: parita (plánovaně všechny primipary), pořadí gravidity, týden gravidity, rok narození, typ poranění hráze nebo jakékoli jiné poranění. Dále bylo zjištěno a zaznamenány skóre dle Apgarové v 1., 5. a 10. minutě a hmotnost narozeného dítěte.

Statistické metody

Data byla sumarizována jako absolutní relativní četnosti v případě kategorických proměnných, a jako průměr se směrodatnou odchylkou (SD) nebo medián s interkvartilovým rozpětím (IQR) v případě spojitých proměnných. Porovnání, zda se výběr skupiny žen, které porodily ve vaně (případy), neliší od skupiny žen, které porodily na stoličce (kontroly) neliší termínu porodu, věku rodičky nebo hmotnosti dítěte, bylo provedeno pomocí buď Wilcoxonova dvouvýběrového testu nebo dvouvýběrového t-testu.

Porovnání četnosti poranění hráze ve skupině případů se skupinou kontrol bylo provedeno pomocí chi^2 -testu (psáno obvykle jako řecké chi, což se dělá ve wordu pomocí vložení symbolu; 2 je jako exponent - kvadrát). Podíl rizik vzniku poranění v těchto dvou skupinách byl vyjádřen pomocí poměru šancí (odds ratio, OR) včetně odpovídající 95% intervalu spolehlivosti. Vzhledem k tomu, že se skupiny žen, které porodily ve vaně a které porodily na stoličce, lišily v hmotnosti narozených dětí, byly použity metody porovnávání, které na hmotnost narozeného dítěte kontrolují. Konkrétně, logistická regrese v případě hmotnosti vyjádřené jako spojitá proměnná, a Mantel-Haenszelův test v případě kategorizace hmotností. V obou případech byl rozdíl v rizicíh vzniku poranění v těchto dvou skupinách vyjádřen také pomocí OR včetně odpovídající 95% intervalu spolehlivosti.

1. Základní přehled souboru

1.1 Počty, gravidita, parita

  N %
stolička 98 49.5
vana 100 50.5
celkem 198 100.0

gravidita

  stolička % vana % celkem %
1 98 100 97 97 195 98.5
2 0 0 2 2 2 1.0
3 0 0 1 1 1 0.5
celkem 98 100 100 100 198 100.0

parita

  stolička % vana % celkem %
1 98 100 99 100 197 100
celkem 98 100 99 100 197 100

rok porodu

  stolička % vana % celkem %
2003 26 26.5 33 33 59 29.8
2004 36 36.7 39 39 75 37.9
2005 36 36.7 28 28 64 32.3
celkem 98 100.0 100 100 198 100.0

V souboru je celkem 100 žen ve výzkumné skupině s porodem do vany a 98 žen v kontrolní skupině s porodem na stoličce. Porod ve stoje nebyl ve výběru kontrolní skupiny zaznamenán. Všechny ženy rodily poprvé, u rodičky Č.H. nebyla parita zaznamenána. Vzhledem k tomu, že ale šlo o první graviditu, lze usuzovat též na primiparu (doplněno do souboru). Rozložení po letech je i přes mírnou nevyváženost uspokojivě rozložené.

1.2 Věk rodičky a termín porodu

skupina na stoličce

  N mean sd median IQR 1Q 3Q min max
vek 98 26.2 3.1 27 3.8 24.2 28 18 32
tyden.gravidity 98 40.4 1.1 40 1.0 40.0 41 37 42

skupina ve vaně

  N mean sd median IQR 1Q 3Q min max
vek 100 26.6 3.3 27 5 24 29 15 34
tyden.gravidity 100 40.3 1.3 40 2 39 41 38 42

Mezi skupinou žen rodících ve vaně a na stoličce není statisticky významný rozdíl ve věkové struktuře (Wilcoxonův test p = 0.5960). Stejně tak není rozdíl v týdnu porodu. (Wilcoxonův test p = 0.5120)

1.3 Hmotnost a stav novorozenců

skupina na stoličce

  N mean sd median IQR 1Q 3Q min max
vaha.plodu 98 3486.6 396.2 3460 558 3212 3770 2340 4380
AS1 98 9.5 0.6 10 1 9 10 8 10
AS5 98 9.9 0.2 10 0 10 10 9 10
AS10 98 10.0 0.0 10 0 10 10 10 10

skupina ve vaně

  N mean sd median IQR 1Q 3Q min max
vaha.plodu 100 3276.6 359.6 3295 479 3010 3489 2500 4180
AS1 100 9.4 0.5 9 1 9 10 8 10
AS5 100 9.9 0.3 10 0 10 10 9 10
AS10 100 10.0 0.0 10 0 10 10 10 10

Skupina žen, které porodily do vody, porodila novorozence se statisticky významně nižší hmotností než skupina žen, které rodily na stoličce (3277 g vs. 3487g, t-test p = 0.0001). To bude výrazně ovlivňovat testy, protože hmotnost novorozence může přímo souviset se vznikem/závažností poranění. Bude nutný nějaký typ kontroly tohoto faktoru - zřejmě bude nutný model logistické regrese, dále je možné zvážit kategorizaci hmotnosti a udělat test po kategoriích.

Do diskuse: je třeba tento rozdíl diskutovat, uvažovat nad možnými příčinami. Například: jde pouze o ženy, které do vody skutečně porodily, nikoli o ty, které o porod do vody měly zájem. Důvodem rozdílu může být způsob péče personálu, který při déletrvající druhé době porodní možná související s vyšší hmotností navrh ženě přesun z vany na stoličku.

Mezi skupinami je jen velmi malý posun v Apgar skore směrem k mírně nižším u skupiny rodící ve vaně a rozdíl není statisticky významný (Fisherův test p = 0.0860). Z klinického hlediska už zřejmě není rozdíl vůbec žádný.

2. Poranění a vztah ke způsobu porodu

2.1 Přehled typů poranění v jednotlivých skupinách

Úkol: kromě základního srovnání sine vs. poranění navrhuji i dělení na “sine+lehké poranění” vs. “vážnější poranění”. K tomu jsme z kategorie “ostatní”, přidali lacerace k lehkým a ruptury k těžším.

Všechny typy poranění

  stolička % vana % celkem %
sine 9 9.2 61 61 70 35.4
I. 40 40.8 28 28 68 34.3
II. 41 41.8 2 2 43 21.7
III. 3 3.1 0 0 3 1.5
jiné 5 5.1 9 9 14 7.1
celkem 98 100.0 100 100 198 100.0
  stolička % vana % celkem %
sine 9 9.2 61 61 70 35.4
I. 40 40.8 28 28 68 34.3
II. 41 41.8 2 2 43 21.7
III. 3 3.1 0 0 3 1.5
lacerace fosse 0 0.0 4 4 4 2.0
lacerace labií min. 0 0.0 1 1 1 0.5
lacerace parauret. 1 1.0 0 0 1 0.5
lacerace pochvy 1 1.0 0 0 1 0.5
lacerace zad. com. 2 2.0 1 1 3 1.5
ruptura labií 0 0.0 1 1 1 0.5
ruptura labií min. 1 1.0 2 2 3 1.5
celkem 98 100.0 100 100 198 100.0

poranění ano/ne

  stolička % vana % celkem %
sine 9 9.2 61 61 70 35.4
poranění přítomno 89 90.8 39 39 128 64.6
celkem 98 100.0 100 100 198 100.0

poranění ano/ne

  stolička % vana % celkem %
sine nebo I. 53 54.1 95 95 148 74.7
poranění vážnější 45 45.9 5 5 50 25.3
celkem 98 100.0 100 100 198 100.0

Budeme-li ignorovat možný vliv hmotnosti dítěte na porodní poranění, pak na hladině významnosti 5% zamítáme hypotézu, že na poporodní poranění místo porodu nemá vliv (Chi-square test p = < 0.0001). Odpovídající OR je 0.065, 95% CI (0.029,0.143). To znamená, že ženy rodící ve vaně měly 0.065 krát nižší šanci na poranění než ženy na stoličce, nebo obráceně, ženy na stoličce měly 15.5krát vyšší šanci na poranění než ve vaně.

Stejný závěr vyslovíme, pokud napčíklad spojíme bez a s poraněním I. stupně vs. ostatní poranění < 0.0001). Odpovídající OR je 0.062, 95% CI (0.023,0.166). To znamená, že ženy rodící ve vaně měly 0.062 krát nižší šanci na těžší poranění než ženy na stoličce, nebo obráceně, ženy na stoličce měly 16.1krát vyšší šanci na těžší poranění než ve vaně.

Protože ale hmotnost narozeného dítěte může mít výrazný vliv na způsob vedení porodu a tím i na finální volbu místa a na výsledné poranění, je třeba toto zahrnout do testu.

2.2 Poranění a hmotnost dítěte

Pro prvotní ilustraci rozdělíme hmotnost novorozence do několika kategorií ( do 3000g, 3000-3500g, 3500g-4000g, 4000g a výše) a podíváme se, jak rozdíly vypadají v jednotlivých skupinách. Možná bude nutné pro test spojit kategorii nad 4000g s nižší vzhledem k nízkému počtu dětí v této kategorii u vany.

  stolička % vana % celkem %
do 2999g 10 10.2 21 21 31 15.7
3000-3499g 42 42.9 54 54 96 48.5
3500-3999g 36 36.7 23 23 59 29.8
4000g + 10 10.2 2 2 12 6.1
celkem 98 100.0 100 100 198 100.0
  stolička % vana % celkem %
0 2 20 13 61.9 15 48.4
1 5 50 5 23.8 10 32.3
2 2 20 1 4.8 3 9.7
5 1 10 2 9.5 3 9.7
celkem 10 100 21 100.0 31 100.0
  stolička % vana % celkem %
0 4 9.5 34 63.0 38 39.6
1 20 47.6 15 27.8 35 36.5
2 14 33.3 1 1.9 15 15.6
3 2 4.8 0 0.0 2 2.1
5 2 4.8 4 7.4 6 6.2
celkem 42 100.0 54 100.0 96 100.0
  stolička % vana % celkem %
0 3 8.3 12 52.2 15 25.4
1 12 33.3 8 34.8 20 33.9
2 19 52.8 0 0.0 19 32.2
5 2 5.6 3 13.0 5 8.5
celkem 36 100.0 23 100.0 59 100.0
  stolička % vana % celkem %
0 0 0 2 100 2 16.7
1 3 30 0 0 3 25.0
2 6 60 0 0 6 50.0
3 1 10 0 0 1 8.3
celkem 10 100 2 100 12 100.0
  stolička % vana % celkem %
FALSE 8 80 20 95.2 28 90.3
TRUE 2 20 1 4.8 3 9.7
celkem 10 100 21 100.0 31 100.0
  stolička % vana % celkem %
FALSE 25 59.5 50 92.6 75 78.1
TRUE 17 40.5 4 7.4 21 21.9
celkem 42 100.0 54 100.0 96 100.0
  stolička % vana % celkem %
FALSE 17 47.2 23 100 40 67.8
TRUE 19 52.8 0 0 19 32.2
celkem 36 100.0 23 100 59 100.0
  stolička % vana % celkem %
FALSE 3 30 2 100 5 41.7
TRUE 7 70 0 0 7 58.3
celkem 10 100 2 100 12 100.0

Z grafů jse zřetelně vidět, že hmotnost dítěte nemá i přes možný důvod přesunu z vany na stoličku vliv na existující rozdíl mezi pordem ve vaně a porodem na stoličce. Naopak, pokud rozdělíme poranění na lehká a těžší, je zřetelně vidět, že s přibývajicí hmotností na stoličce přibývá těžších poranění, zatímco ve vaně se poměr těžších a lehčích poranění prakticky nemění.

Mantel-Haenszelův test

Mantel-Haenszelův test se používá pro testování společného OR, tedy poměru šancí, pro několik kategorií, zde hmotnosti, současně.

Při úvaze možného vlivu kategorie hmotnosti dítěte na porodní poranění na hladině významnosti 5% zamítáme hypotézu, že na poporodní poranění místo porodu nemá vliv (Chi-square test p = < 0.0001). Odpovídající OR je 0.072, 95% CI (0.032,0.16). To znamená, že ženy rodící ve vaně měly 0.072 krát nižší šanci na poranění než ženy na stoličce, nebo obráceně, ženy na stoličce měly 13.9krát vyšší šanci na poranění než ve vaně.

Stejný závěr vyslovíme, pokud spojíme bez a s poraněním I. stupně vs. ostatní poranění < 0.0001). Odpovídající OR je 0.067, 95% CI (0.025,0.184). To znamená, že ženy rodící ve vaně měly 0.067 krát nižší šanci na těžší poranění než ženy na stoličce, nebo obráceně, ženy na stoličce měly 14.8krát vyšší šanci na těžší poranění než ve vaně.

Logistická regrese

Logistická regrese je dalším nástrojem, kterým můžeme odstranit potenciální vliv hmotnosti dítěte. Modelujeme přímo OR (respektive log(OR)) poranění v závislosti na způsobu porodu, hmotnosti dítěte a případných dalších faktorech.

  Estimate Std. Error z value Pr(>|z|)
(Intercept) 1.162 1.699 0.684 0.4939984093329
zpusobvana -2.678 0.413 -6.484 0.0000000000893
vaha.plodu.kg 0.326 0.483 0.675 0.4997601479268
  Estimate Std. Error z value Pr(>|z|)
(Intercept) -2.834 1.722 -1.65 0.099796881
zpusobvana -2.650 0.507 -5.22 0.000000174
vaha.plodu.kg 0.765 0.489 1.56 0.117846795

Modelování potvrdilo, že souvislost šance na poranění a hmotnosti novorozence není statisticky významná. Modelem odhadnutá OR a p-hodnoty odpovídajícího testu jsou následující:

Při úvaze možného vlivu hmotnosti dítěte na porodní poranění na hladině významnosti 5% zamítáme hypotézu, že na poporodní poranění místo porodu nemá vliv (Z-test v modelu p = < 0.0001). Odpovídající OR je 0.069, 95% CI (0.031,0.154). To znamená, že ženy rodící ve vaně měly 0.069 krát nižší šanci na poranění než ženy na stoličce, nebo obráceně, ženy na stoličce měly 14.6krát vyšší šanci na poranění než ve vaně.

Při úvaze možného vlivu hmotnosti dítěte na porodní poranění na hladině významnosti 5% zamítáme hypotézu, že na tíži poporodního poranění místo porodu nemá vliv (Z-test v modelu p = < 0.0001). Odpovídající OR je 0.071, 95% CI (0.026,0.191). To znamená, že ženy rodící ve vaně měly 0.071 krát nižší šanci na těžší poranění než ženy na stoličce, nebo obráceně, ženy na stoličce měly 14.2krát vyšší šanci na těžší poranění než ve vaně.

3. Celková data z porodnice Vrchlabí

  počet porodů sectio Cesarea SC % porody vaginálně vaginálně %
2000 302 13 4.30 289 95.7

2001 302 13 4.30 289 95.7

2002 513 21 4.09 492 95.9

2003 567 32 5.64 535 94.4

2004 445 19 4.27 426 95.7

2005 621 35 5.64 586 94.4

2006 534 41 7.68 493 92.3

2007 185 32 17.30 153 82.7

  počet porodů SC SC % indukce indukce % porody vaginálně forceps forceps % episiotomie episiotomie %
2000 302 13 4.30 34 11.26 289 2 0.692 6 2.08
2001 302 13 4.30 45 14.90 289 4 1.384 9 3.11
2002 513 21 4.09 47 9.16 492 5 1.016 23 4.67
2003 567 32 5.64 90 15.87 535 6 1.121 16 2.99
2004 445 19 4.27 73 16.40 426 1 0.235 10 2.35
2005 621 35 5.64 65 10.47 586 7 1.195 19 3.24
2006 534 41 7.68 53 9.93 493 9 1.826 23 4.67
2007 185 32 17.30 32 17.30 153 9 5.882 16 10.46

Poznámka: procento indukcí je vztaženo ke všem porodům, užití forcepsu a episiotomie pouze k vaginálním porodům. Totéž platí pro srovnání údajů z celé ČR.

  počet porodů SC SC % porody vaginálně episiotomie episiotomie %
2000 89562 11720 13.1 77842 49232 63.2
2001 89303 12017 13.5 77286 50532 65.4
2002 91534 13052 14.3 78482 48225 61.4
2003 92387 14324 15.5 78063 47229 60.5
2004 96098 15634 16.3 80464 47486 59.0
2005 100519 17512 17.4 83007 45839 55.2
2006 104129 19439 18.7 84690 42562 50.3
2007 111988 22428 20.0 89560 41706 46.6

  počet porodů vaginálně vana vana % stolička stolička % pytel pytel % vsedě vsedě % klek klek % dřep dřep % stoj stoj % jiné/leh jiné/leh %
2000 289 83 28.7 62 21.5 15 5.190 2 0.692 26 9.00 1 0.346 2 0.692 98 33.9
2001 289 132 45.7 55 19.0 14 4.844 0 0.000 8 2.77 1 0.346 1 0.346 78 27.0
2002 492 198 40.2 128 26.0 16 3.252 0 0.000 14 2.85 2 0.407 5 1.016 129 26.2
2003 535 189 35.3 214 40.0 4 0.748 0 0.000 12 2.24 2 0.374 3 0.561 111 20.7
2004 426 169 39.7 127 29.8 5 1.174 1 0.235 11 2.58 2 0.469 10 2.347 101 23.7
2005 586 162 27.6 179 30.5 1 0.171 2 0.341 113 19.28 1 0.171 15 2.560 113 19.3
2006 493 121 24.5 68 13.8 4 0.811 3 0.609 139 28.19 0 0.000 8 1.623 150 30.4
2007 153 24 15.7 27 17.6 1 0.654 0 0.000 43 28.10 0 0.000 2 1.307 56 36.6